Дипломы,  Педагогика, логопедия, дефектология, музыка, физкультура, психология

Медико-социальные аспекты заболевания рака молочной железы

 

ВВЕДЕНИЕ. 3

Как защитить себя и ребенка — жми

Повысить стрессоустойчивость — жми

Самая сильная чистка от негатива и магии- жми

ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ АСПЕКТОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.. 7

1.1 Проблема заболеваемости раком молочной железы.. 7

1.2 Реабилитация после лечения по поводу рака молочной железы.. 20

1.3 Восстановление больных с помощью кинезотерапии и физиотерапевтических процедур. 31

1.4 Социально-психологическая реабилитация в амбулаторных условиях. 47

ГЛАВА II ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ МЕДИСОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ  МАСТЭКТОМИЮ    63

2.1 Методики и организация исследования. 63

2.2 Данные констатирующего эксперимента и анализ результатов первичного обследования. 65

2.3 Апробация программы социально-психологической коррекции. 69

2.4 Анализ эффективности коррекционной программы.. 70

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 75

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.. 77

ПРИЛОЖЕНИЕ А.. 80

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. 82

ПРИЛОЖЕНИЕ В.. 88

ПРИЛОЖЕНИЕ Г. 91

ПРИЛОЖЕНИЕ Д.. 92

ПРИЛОЖЕНИЕ Е. 117

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. По данным ВОЗ и Юнеско, рак молочной железы является в настоящее время основной причиной смерти женщин в индустриально развитых странах. Пик заболеваемости РМЖ приходится на 45-60 лет, т.е. на трудоспособный возраст, в то время как общая заболеваемость злокачественными опухолями достигает максимума к 70-80 годам [46].

В Великобритании, Шотландии, Уэльсе и в таких американских городах, как Калифорния и Нью-Йорк, на сто тысяч женщин – 120-140 заболевших раком молочной железы. В этих регионах женщины до 35 лет не рожают, занимаются карьерой, используют гормональную контрацепцию, употребляют алкоголь, курят, мало спят [48].

В России абсолютное число вновь выявленных пациентов с РМЖ в период с 2000 по 2010 г. увеличилось с 45 857 до 54 872 человек. Ежегодный прирост показателя заболеваемости составил 2,25%, в то время как распространенность увеличивалась на 3,4 % в год. По прогнозам с учетом темпов роста заболеваемости и распространенности РМЖ, а также снижения смертности, абсолютный показатель распространенности заболевания в 2015 г. в России составит 596 661 пациент, а к 2020 г. может достигнуть 702 533 пациента [47].

В последние 20 лет и в Беларуси рак молочной железы удерживает одно из первых мест  среди всех онкологических заболеваний у женщин – он ежегодно обнаруживается почти у 3,5 тысячи жительниц страны. За последние пять лет темпы прироста случаев рака снизились, однако число заболевших продолжает расти. В Беларуси на 100 тысяч женского населения рак молочной железы выявляется в 67-ми случаях. Каждый год в РБ раком груди заболевает до 3 700 человек. Это в 4,8 раз больше, чем было в 1970-е годы [45].

Реже всего этим недугом страдают в азиатских странах, где на сто тысяч выявляется порядка 15-25 случаев.

Результаты комплексного и комбинированного лечения рака молочной железы, возможности дальнейшей реабилитации зависят во многом от:

  • стадии заболевания;
  • степени злокачественности новообразования, поражения регионарных лимфатических узлов, гистологического строения опухоли;
  • от возраста и сопутствующей патологии;
  • радикальности хирургического вмешательства;
  • послеоперационных осложнений;
  • патофизиологических последствий лучевой, полихимио- и гормональной терапии;
  • восстановления психологического статуса.

Обширное хирургическое вмешательство, лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к возникновению серьезных нарушений различных функций организма, снижающих трудоспособность и изменяющих социальный статус больных. Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным и физиологическим условиям жиз­ни играет медицинская реабилитация или, иными словами, восстанови­тельное лечение.

Важной задачей восстановительного лечения пациенток после мастэктомии при онкологических заболеваниях молочной железы является также социально-психологическая реабилитация, так как рак мо­лочной железы (РМЖ), бесспорно, относится к числу кризисных ситуаций. Диагноз РМЖ влияет на психи­ческую деятельность в двух аспектах. С одной стороны, это заболевание, по мнению многих пациентов, тради­ционно относится к группе неизлечимых и превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психоло­гическую травму. С другой стороны, необходимость подвергнуться оперативному вмешательству, с не все­гда точно предсказуемыми последствиями, утрата жен­ственности, красоты и, как следствие, изменение отно­шений с людьми вызывают тяжелейший стресс у жен­щины любого возраста.

Многие авторы [2,3,5,10,26,27,37,42] говорят о «психологическом кризисе» женщин, страдающих раком молочной желе­зы, который характеризуется тревогой, чувством безна­дежности, неопределенности, пессимистической оцен­кой будущего.

В современной онкологии отмечается известная диспропорция между все усложняющимися и совершенствующимися методами специального (биологически ориентированного) лечения (оперативного, лучевого, химиотерапии и др.) и недостаточностью знаний о характере, особенностях и степени выраженности реакций со стороны психики онкологических больных. В отечественной практике опыт психологической помощи онкологическим больным очень мал. В литературе данная тема освещена также недостаточно полно, – т.о. налицо дефицит конкретных психологических программ и литературных источников (как переводных, так и отечественных).

Таким образом, несмотря на важность проблемы злокачественных новообразований молочной железы, в литературе не нашли достаточного освещения медико-социальные аспекты данного онкологического заболевания, что обусловило актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования: изучить медико-социальные аспекты заболевания рака молочной железы; выявить эффективность специально разработанной программы, направленной на коррекцию  социально-психологических проблем женщин, перенесших мастэктомию.

Гипотеза исследования: женщины, перенесшие мастэктомию, нуждаются в социально-психологической коррекции.

Задачи исследования:

  1. провести анализ литературы по проблеме заболеваемости раком молочной железы, медико-социальным и социально-психологическим проблемам, встречающимся у женщин с этой патологией на этапе медицинской реабилитации;
  2. произвести отбор женщин, нуждающихся в социально-психологической коррекции;
  3. разработать социально-психологическую коррекционную программу и ее апробировать; оценить ее эффективность.

Объект исследования: женщины, перенесшие мастэктомию.

Предмет исследования: медико-социальные аспекты заболевания рака молочной железы.

Методы исследования:

  • теоретический анализ отечественной и зарубежной, психолого-педагогической и методической литературы по исследуемой проблеме;
  • эксперимент;
  • методы наблюдения, беседы;
  • методы математической статистики, графические и табличные интерпретации полученных в ходе эксперимента данных.

База исследования: (РНПЦ) Республиканский научно-практический центр экспертизы и  медицинской реабилитации.

 

ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ АСПЕКТОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1 Проблема заболеваемости раком молочной железы

 

Одной из главных проблем XXI века можно назвать повышение уровня онкологических заболеваний. Эта тенденция отчётливо прогнозируется в странах с высоким жизненным уровнем и развитыми технологиями. В структуре онкологической заболеваемости женского населения многих развитых стран, включая США и страны западной Европы, лидирует рак молочной железы (РМЖ). Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. новых случаев заболевания. Например, в США этим заболеванием страдает каждая 8-ая женщина [48].

Страна Количество случаев РМЖ в год Количество случаев РМЖ в год, выявленных на 1-2 стадии % выживших в течение первых 5 лет после постановки диагноза
Российская Федерация 52 000***

(население около 147 млн. человек)

62,5% 55%
США 207,090*

(население около 281,5 млн.человек)

93%* 98%

(1 стадия

83.6%  – 2 стадия)*

Европейские страны (Евросоюз, 27стран)

 

332,503**

(население около 465 млн. человек)

86.8 (Ирландия) -70% (Латвия) 79.5%

*  Национальный Институт Рака (США)

** Международное Агентство по исследованию Рака

*** Онкоцентр им. Блохина

 

За последние 10 лет количество заболевших раком в Беларуси увеличилось с 33 тысяч до 42 тысяч, а всего количество заболевших составляет 242 298 пациентов. В структуре заболеваемости злокачественными образованиями у женщин рак молочной железы диагностирован у 18 %. С 2000 года в Беларуси ежегодно заболевает приблизительно три тысячи женщин в год. И ниже эта цифра не опускается. Так, в 2011 году эта цифра составила 3 700 [33,c.142].

Анатомия молочной железы. Молочная железа расположена на передней грудной стенке от места соединения грудины и ребер до средней аксиллярной линии и от II до IV ребра. В каждой молоч­ной железе имеется от 15 до 20 секций, называемых долями, которые состоят из мно­гих более мелких секций, называемых дольками. Доли и дольки соединяются тонкими каналами, называемыми протоками. Молочная железа содержит дольковые и протоковые элементы; те и другие включают соединительную ткань, нервы, кровеносные сосуды и лимфатические каналы. Доля является основной функциональной единицей молочной железы. Внутри доли находятся терминальные удлиненные тубулярные протоки, называемые альвеолами.

Стенки альвеолярных протоков состоят из внутреннего слоя столбчатых гландулярных клеток. От 10 до 100 альвеол соединяются и формируют большой проток, кото­рый определяет структурную единицу дольки. От 20 до 40 дольковых протоков соединяются и формируют все большие протоки, которые сливаются в выделительный проток. Эти протоки определяют доли молочной железы, каждая из которых является сложной альвеолярной железой, состоящей из альвеол и долек, сливающихся в единый выводной проток. Каждый из 10-20 выделительных протоков расширяется в короткий молочный синус в глубине ареолы и затем идет перпендикулярно до выхода через сосок.

Ареола представляет собой относительно плоскую область пигментированной кожи, содержащую многочисленные малые выступы (бугорки Монтгомери), которые являются отверстиями сальных желез, смазывающих сосок во время грудного вскарм­ливания. Пол кожей ареолы находится компактный слой циркулярной гладкой мыш­цы, обеспечивающей возбуждение соска. Вся молочная железа, в особенности сосок, обильно снабжена сенсорными нервами [16,c.8].

В молочной железе находится венозное сплетение, начинающееся в об­ласти пол ареолой и выходящее в межреберную, внутреннюю вену молочной железы и подмышечную вену:

Рис. 1.1 Лимфатические узлы

 

Приблизительно 97 % оттока лимфы от молочной железы идет в подмышечную ямку. В подмышечной ямке лимфатические сосуды оканчиваются в лимфатических узлах, расположенных в подмышечном скоплении жировой ткани. Изолированные лимфатические узлы имеются также между большой грудной и малой грудной мышца­ми (узлы Роттера) и вдоль боковой границы молочной железы (интрамаммарные узлы) [12,c.14]:

Рис. 1.2 Пути оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы молочной железы и наружного слоя передней поверхности грудной стенки

 

Классификация рака молочной железы по системе ТNM. Деление опухолей на группы, называемые стадиями процесса, основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при по­ражениях, распространяющихся за пределы органа. Клиническое описание и гистологическая классификация (когда она возможна) злокачественных опухолей могут играть существенную роль в планировании лечения, составлении прогноза, оценке результатов лечения, обмене информацией между ме­дицинскими центрами, дальнейшем изучении рака.

Основная цель Международной классификации злокачественных новообразова­ний по распространенности процесса — разработка методики единообразного пред­ставления клинических данных. Классификация TNM основывается на клиническом (когда возможно), гистопагологическом определении анатомического распростране­ния заболевания [4,c.8].

Классификация применима только для рака. Необходимо наличие гистологи­ческого подтверждения диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наи­большей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно. При оценке категорий Т, N и М используются методы [7,18,22,23,32]:

  • Т-критерий – физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию;
  • N-критерий – физикальный осмотр и методы визуализации;
  • М-критерий – физикальный осмотр и методы визуализации.

Клиническая классификация:

  • Т – первичная опухоль. Tumor – опухоль, говорит о размерах опухолевого процесса, измеряется в сантиметрах, сюда же относится характеристика кожи вокруг опухоли или непосредственно над ней.
  • N – регионарные лимфатические узлы. Nodulus – узел, говорит о степени распространения опухолевого процесса по регионарным лимфатическим узлам.
  • М – отдаленные метастазы. Metastasis – метастаз, говорит об отдаленных метастазах. Сюда входит как отдаленные от молочной железы лимфатические узлы, так и органы в которые могут мигрировать клетки опухоли по лимфатическим сосудам и кровеносным сосудам.

По гистологическому строению, то есть клеточному, опухоли молочной железы делятся на:

  • доброкачественные;
  • злокачественные;
  • болезнь Педжета – соска молочной железы.

Также все эти опухоли подразделяются по микроскопическому составу, то есть, глядя на них в микроскоп, они выглядят по разному и свойства их тоже различны и уже от их свойств и зависит лечение того или иного типа рака молочной железы [43,c.19].

Независимо от гистологического (клеточного) строения на основании клеточной атипии, то есть схожести или различия клеток опухолевой ткани молочной железы с нормальными клетками молочной железы. По этой атипии клеток различают три степени злокачественности опухоли, выраженных в баллах:

  • первая степень – 3-5 баллов (высокодифференцированный рак, то есть его клетки как можно ближе приближены по составу и виду к нормальным клеткам);
  • вторая степень – 6-7 баллов (умереннодифференцированный, то есть клетки такой опухолевой ткани уже больше не похожи на нормальные клетки молочной железы);
  • третья степень – 8-9 баллов (низкодифференцированный и недифференцированный рак, то есть эти клетки совершенно утратили все свойства и вид нормальных клеток молочной железы). Эта степень самая тяжелая в прогностическом и лечебном плане, так как эти клетки до такой степени научились «жить и работать отдельно», что они приобрели «иммунитет» ко многим видам лечения. И до сих пор это остается самой большой проблемой в решении вопроса о поиске новых методов лечения [25,c.42].

Морфология рака молочной железы. В соответствии с общепринятой классифика­цией ВОЗ (1981) выделяют две основные морфо­логические формы рака: протоковый и дольковый. При сочетании различных гистологических типов диагноз ставится по преобладающему компоненту. При равном их соотношении указывают на сме­шанный вариант. Помимо типичных, принято выделять группу так называемых редких морфологических форм, а также преинвазивные карциномы [1,c.66].

Преинвазивный рак молочной железы. Начальная форма рака, возникающая из эпи­телия протоков (протоковый) или из эпителия до­лек (дольковый рак in situ). Преинвазивный рак молочной железы встречается не более чем в 15-25% клинических случаев. Карцинома in situ является формой рака, изначаль­но представленная пулом злокачественных кле­ток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии, т.е. карцинома in situ не предрак, а интраэпителиальная фаза развития ис­тинного рака молочной железы.

Протоковый рак. Составляет 2-11% среди всех новообразова­ний молочных желез. Морфологические подтипы этой формы ра­ка, определяемые при гистологическом исследова­нии, подразделяются на некамедо- (папиллярный, криброзный) и камедокарциному. Камедокарпинома отличается самым небла­гоприятным прогнозом, так как характеризуется анеуплоидией, гиперэкспрессией и выраженным ангиогенезом.

Дольковый рак. Наиболее часто (до 90% случаев) встречает­ся в возрасте 35-47 лет или у женщин в постме­нопаузе, получавших заместительную гормоно­терапию [14,c.87].

Рис. 1.3 Дольковый рак

 

Морфологической особенностью преинвазивного долькового рака является ряд характери­стик, определяющих его относительно благопри­ятное течение (высокая степень дифференцировки, часто рецепторопозитивность и отсутствие экспрессии HER-2/neu).

Инфильтративный рак молочной железы. Инфильтративный протоковый рак. Является наиболее часто встречающейся (70% клинических случаев) морфологической формой. В эту группу входят все раки, не относя­щиеся к какой-либо другой категории инвазивного: солидные и солидно-железистые, с выражен­ным фиброзом стромы (скирр), опухоли без спе­цифических гистологических черт и т.д.

Макроскопически опухоль представляет собой узел звездчатой или овальной формы, очень плот­ной консистенции. Микроскопическая картина разнообразна и характеризуется наличием трабекулярных, альвео­лярных, железисто-сосочковых, солидных струк­тур, фокусами скирра либо участками, напомина­ющими карциноид. В прогностическом отношении важным яв­ляется описание круглоклеточной инфильтра­ции, сосудистой инвазии, а также врастания в окружающие ткани и распространения по при­лежащим кровеносным и лимфатическим сосу­дам [31,c.18].

Рис. 1.4 Инфильтративный протоковый рак 1 стадии злокачественности

 

Инфильтративный протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. Представляет собой опухоль, структуры внутрипротокового компонента которой превы­шают инвазивный по крайней мере в 3-4 раза. Для данной формы характерно более благопри­ятное течение.

Инфильтративный дольковый рак. Составляет, по разным данным, от 5 до 15% всех ипвазивных карцином. Считается следую­щей, более поздней стадией дольковой формы ра­ка in situ. Макроскопически опухоль представлена плот­ными узлами без четких границ. Микроскопически характеризуется преиму­щественно скиррозным ростом, когда отдельные опухолевые клетки лежат в виде цепочек или диффузно в плотной строме. В части наблюде­ний отмечено накопление слизи с трансформа­цией клеточной формы в перстневидную – обра­зование перстневидно-клеточной формы рака, которую большинство ученых относят к долько­вой карциноме. Расположение вокруг протока приводит к возникновению мишеневилных структур.

Рис. 1.5 Дольковый инфильтративный рак (типичный)

 

Для дольковой формы инфилыративного ра­ка характерны внутриорганнос распространение с формированием вторичных очагов, множествен­ность зачатков, а также билатеральность пораже­ния (около 13% клинических случаев).

Редкие формы рака молочной железы. В эту группу включены гистологические ти­пы опухолей, отличающиеся особыми структура­ми роста: тубулярный, слизистый, медуллярный, папиллярный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, метаплазированный [38,c.65].

Факторы риска развития рака молочной железы [6,8,9,11,21,24,29,35].

Возраст. Риск развития рака молочной железы повышается по мере взросления женщины, кумулятивно увеличивается до достижения женщиной возраста приблизительно 60 лет. После 60 лет наблюдается лишь незначительное увеличение степени риска:

До 40 лет 1 из 257
До 50 лет 1 из 67
До 60 лет 1 из 36
До 70 лет 1 из 28
До 80 лет 1 из 24
старше 1 из 8

 

 

 

 

 

 

Случаи рака молочной железы в семье. Наличие в истории болезни диагноза рака молочной железы указывает на самую высокую степень риска рака молочной железы, а дольчатая карцинома in situ (LCIS) или протоковая карцинома in situ (DCIS) идут вторыми по степени риска. При отсутствии в истории болезни персонального диагноза рака молочной железы самый высокий риск развития заболевания наблюдается у женщин, в семейном анамнезе которых имеется рак молочной железы и мутированные BRCA1/2. Однако даже у тех женщин, в истории болезни и в семейном анамнезе которых, нет диагноза рака молочной железы, наличие других факторов может повысить риск рака молочной железы. Поэтому для эффективного определения степени риска развития рака молочной железы, врачам необходимо оценивать все аспекты истории болезни женщины.

Ученые «Национального института рака» (NCI) и «Национального проекта адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы и кишечника Биостатистического центра» (NSABP) разработали интернетную версию инструмента оценки риска рака молочной железы (Breast Cancer Risk Assessment Tool).

Этот инструмент дает возможность специалистам прогнозировать степень риска развития инвазивного рака молочной железы на 5-ти летний период и на всю жизнь (до 90 лет) индивидуально для каждой женщины. Данный инструмент не принимает в расчет предыдущую историю болезни раком или особую генетическую предрасположенность, как например, генетические мутации в BRCA1/2, а рассматривает другие важные факторы риска, такие как возраст, семейный анамнез, гормональные факторы. Необходимо отметить, что этот инструмент подразумевает, что женщина проходит регулярные медицинские осмотры молочной железы и делает маммографию.

Некоторые изменения в молочной железе. Нормальные клетки в ткани молочной железы иногда под влиянием разных факторов могут начать вести себя не так, как обычно. На маммографии эти изменения могут выглядеть как опухоль, утолщение тканей или кальцинаты. Для уточнения характера этих изменений проводится биопсия. В случае, когда клетки молочных протоков начинают вести себя слишком активно и необычно, то эти изменения обозначают, как атипичная протоковая гиперплазия. Такой же неконтролируемый рост клеток молочной железы в ее дольках, называется лобулярная (дольковая) карцинома in situ (ЛКИС). ЛКИС – это предрак. Описанные два типа изменений, которые могут иметь место в тканях молочной железы, связаны с повышенным риском рака молочной железы в будущем.

Генетические изменения. Из случаев рака молочной железы, вызванных, как предполагается, влиянием наследственного фактора, 45% являются следствием мутации генов BRCA1 и BRCA, восприимчивых к раку молочной железы. Хотя результаты варьируются от исследования к исследованию, прежде всего, из-за различий в оценке изучаемой группы населения, оцениваемый совокупный риск развития рака молочной железы у женщины с мутацией BRCA1 и BRCA2 достигает 84% к 70 годам.

Характер менструального цикла. Женщина не может контролировать уровень эстрогенов, которые продуцируются яичниками. У женщин с началом менструального цикла ранее 12-летноего возраста и наступлением менопаузы старше 55 лет имеется риск более высокий риск развития рака молочной железы.

Раса. В США рак молочной железы чаще встречается среди женщин европеоидной расы, чем у латиноамериканок, азиаток или афроамериканок.

Получение курса лучевой терапии в области груди в возрасте до 30 лет. Если женщина получила лучевую терапию в области грудной стенки в возрасте моложе 30 лет и особенно в подростковом возрасте, то у нее может быть повышен риск развития рака молочной железы. Обычно, лучевая терапия в области груди в молодом возрасте проводится по поводу болезни Ходжкина – одного из онкологических заболеваний кроветворной системы.

Плотность ткани молочных желез. Исследования показали, что женщины с более плотной тканью молочных желез, в которых содержится больше железистой и соединительной ткани, более подвержены риску развития рака, чем женщины, у которых ткань молочных желез менее плотная (и состоит большей частью из жировой ткани). Это связано с тем, что рак молочной железы представляет собой опухоль железистого эпителия ткани. Эстроген, натуральный женский гормон, стимулирует рост клеток молочных желез, делая ее плотнее. Поэтому связь между плотностью ткани молочной железы и раком может зависеть от высокого уровня эстрогена в организме.

Прием диэтилстилбистрона. Это эстрогеноподобный препарат, который применялся в прошлые времена женщинами с целью предупреждения абортов. У дочерей женщин, принимавших ранее этот препарат, повышен риск развития рака влагалища. Кроме того, у этих женщин, и у их дочерей повышен и риск развития рака молочных желез.

Поздняя беременность. У женщин, у которых беременность наступила после 30 лет, или у тех, кто вообще никогда не рожал, риск развития рака молочной железы выше. Это связано с тем, что во время беременности в организме женщины происходят гормональные изменения, в результате чего преобладающим гормоном становится не эстроген, а прогестерон.

Влияние окружающей среды и образа жизни. Многочисленные факторы окружающей среды и образа жизни связаны с заболеванием раком молочной железы:

 

Факторы риска Период развития риска
Антропометрические данные Пост-менопауза:

↑ вес и BMI

увеличение веса в зрелом возрасте

Эндогенное гормональное влияние Раннее начало менструации

Поздняя менопауза

Отсутствие родов

Отсутствие кормления грудью

Экзогенное гормональное влияние Оральные контрацептивы: первоначальное ↑ риска, отсутствие риска после 10 лет приема

Гормональная терапия: ↑ риска после > 5 лет приема

Диета и физические упражнения

 

Воздействие радиации

Потребление алкоголя: ↑ риска

Регулярные физические упражнения: ↓ риска

Ионизирующая радиация: ↑ риска для женщин < 40 лет

 

Избыточный вес и повышенный BMI (индекс массы тела) среди женщин в постменопаузе повышает риск развития рака молочной железы. Гормональные изменения, связанных с ранним наступлением менструальной функции, поздней менопаузой, отсутствием родов и поздняя первая беременность также являются факторами риска развития рака молочной железы. Кормление грудью понижает вероятность развития рака молочной железы, хотя непродолжительный периодом кормления грудью оказывает весьма незначительный эффект. Употребление алкоголя несколько увеличивает риск заболевания раком молочной железы, а влияние курения на развитие рака груди не доказано. Регулярная физическая активность понижает риск заболевания раком молочной железы, тем не менее, отсутствие физических упражнений не связано с увеличением степени риска.

Ионизирующая радиация также является фактором риска развития рака молочной железы. Зависимость «доза-эффект» имеет линейный вид вплоть до доз в несколько Грей. Нелинейные изменения в этой зависимости возникают при учете факторов возраста при облучении и достигнутого возраста. Сравнение результатов, полученных при исследовании жительниц Японии, переживших атомную бомбардировку, с результатами исследований жительниц Европы и США, позволяют предположить, что радиация может действовать аддитивно по отношению ко многим другим факторам, отвечающим за различия в фоновой заболеваемости раком молочной железы.

С другой стороны, некоторые исследования показывают мультипликативный эффект радиации и репродуктивных факторов. Для примера приведем анализ заболеваемости раком молочной железы в Гомельской и Брянской областях – наиболее пострадавших после аварии на ЧАЭС территориях России Беларуси [33,c.143].

 

Рис. 1.6 Заболеваемость раком молочной железы (на 100 000 женщин) по районам Брянской и Гомельской областей за 1996-2011 гг.

 

Согласно прогнозам, среди жительниц Брянской и Гомельской областей, которым в 1986 году было от 0 до 40 лет, с 2010 года по 2019 год ожидается 76 случаев радиационных раков молочной железы, или 7-8 случаев в год [34,c.12].

Комплексное лечение рака молочной железы включает в себя хирургическую, лучевую и медикаментозную терапию. Современные методики лечения рака молочной железы позволяют значительно снизить риск развития метастазов и, тем самым, увеличить продолжительность жизни онкологических больных [41,c.5].

Хирургическое вмешательство, как и лучевая, и лекарственная терапия, применяемые при лечении рака молочной железы, вызывают серьезные органические повреждения организма человека в виде развития постмастэктомического синдрома. Последний, как отмечено в большинстве научных медицинских трудов, развивается у всех без исключения больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

Постмастэктомический синдром выражается во множественных и разнообразных сосудисто-неврологических нарушениях, сопровождающихся патологическими изменениями свертывающей системы и реологических свойств крови.

После мастэктомии и лечения, у некоторых женщин развивается отек руки на стороне операции – лимфэдема. Отек развивается, когда нормальная циркуляция лимфы нарушена или замедлена в результате удаления подмышечных лимфоузлов и соединяющих их сосудов в ходе операции или облучения их в ходе радиотерапии. Лимфэдема может развиться и через несколько лет после операции [32,c.45].

 

1.2 Реабилитация после лечения по поводу рака молочной железы

 

Процесс реабилитации начинается сразу после оперативного вмешательства. Важность реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы имеет первоочередное значение, как для самого пациента, так и для лечащего доктора [39,c.56].

Рис. 1.7 Программа реабилитации после радикальной опе­рации рака молочной железы

 

Реконструкция молочной железы. Реконструкция молочной железы, как один из способов реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы, выполняется при применении эндопротеза или собственными тканями. Как правило, эндопротезирование проводится в несколько этапов. На первом этапе выполняется мастэктомия с помещением под грудную мышцу тканевого экспандера. Второй этап представляет собой замену экспандера на протез [26,c.26].

Физическая реабилитация. В соответствии с основными целями, физическая реабилитация должна включать в себя лечебные упражнения, основанные на динамической работе мышц. Это связано с тем, что ритмичес­кие сокращения мышц наиболее благоприятно воздействуют на кровеносные и лимфатические сосуды, улучшая микроцирку­ляцию и увеличивая мышечную силу. Воздействие сокращаю­щихся мышц на кровеносные и лимфатические сосуды облег­чает отток венозной крови и лимфы. Кроме этого, усиление кровотока способствует лучшему обес­печению мышц кислородом, энергетическими и питательными веществами, одновременно улучшая выведение из них продук­тов обмена веществ.

Использование в период восстановления после ампутации груди статической работы мышц не рекомендуется. Возникаю­щее при этом сжатие кровеносных сосудов, особенно капилляр­ных и венозных, затрудняет прохождение крови через мышцы, вызывая недостаточное насыщение их кислородом и способ­ствует накоплению в них кислотных метаболитов. В то же время использование статической работы мышц важно в контралатеральных упражнениях, рекомендованных в случа­ях пареза или сильного ослабевания мышц конечности опери­рованной стороны. В такой ситуации это может быть единствен­но возможным способом эффективного воздействия на систему кровообращения. Комплекс упражнений, используемый в реабилитации после ампутации груди, в основном опирается на активные упражне­ния, поскольку они считаются более ценным элементом пос­леоперационного восстановления.

Пассивные упражнения с редрессацией необходимо выпол­нять крайне осторожно, исключительно лицам с контрактурой в плечевом суставе, возникшей в результате твердого послеопе­рационного рубца. Пассивные упражнения, учитывая их пози­тивное влияние на активность кровеносных и лимфатических сосудов, назначаются больной в случае пареза конечности [17,c.6].

Кроме названных упражнений, необходимо включать и пас­сивные, и активные упражнения, снимающие напряжение. Осо­бенно это относится к встряхивающим движениям в различных позах. Они благоприятно воздействуют на восстановление конеч­ности: во-первых, создают фазу отдыха, во-вторых, помогают расширяться капиллярам и облегчают отток крови и лимфы.

Лечебная физкультура. По характеру воздействий и объ­ему физической нагрузки занятия лечебной физкультурой делятся на 4 периода, имеющие свои четко ограниченные задачи и соответствующие комплексы физических упражнений.

  1. Период «Предоперационной подготовки» — с момента госпита­лизации до дня операции.
  2. Период «Послеоперационный» — в течение недели с момента операции. В послеоперационном периоде различаются периоды: ранний (1-3 суток после операции); отсроченный (4-7 суток после операции).
  3. Период «Восстановительный» — с 8-го по 21-й день после опера­ции.
  4. Период «Тренировочный» — свыше 3 недель после операции [14,c.122].

Одной из главных задач 1-го периода является психологическая подготовка больных. Другой, не менее важной задачей физкультурной предоперационной подготовки является обучение больных правильно­му полному дыханию, приемам откашливания, поворотов и посадки в постели. Диафрагмальное дыхание после мастэктомии становится ос­новным типом дыхания, т.к. больные щадят грудную клетку и ограни­чивают ее экскурсии.

Основной задачей послеоперационного периода, особенно в 1-3 дни, является профилактика возникновения пневмоний и ателектаза в легких, борьба с возможными гипостатическими явлениями.

В первые часы после пробуждения от наркоза нужно провести ук­ладку руки на оперированной стороне на две подушки с целью улуч­шения оттока венозной крови и лимфы. Наиболее возвышенным при этом должно быть положение кисти. В это время больной дают первые дыхательные упражнения с откашливанием, с легкими движениями го­ловой, здоровой рукой, ногами в коленных и голеностопных суставах. С помощью обслуживающего персонала больная может повернуться на бок, противоположный оперированной стороне, с непременным сохра­нением возвышенного положения руки на стороне операции.

С 4-7 дня послеоперационного периода начинается большая по сравнению с 1-3 днем активизация больных. В это время, не ослаб­ляя внимания к дыхательным упражнениям, проводится подготовка к восстановлению общей двигательной активности и объема движений в плечевом суставе оперированной стороны. Занятия в послеоперацион­ном периоде, как правило, индивидуальные. Групповые занятия в зале начинаются с 14-20 дня после операции. Одним из упражнений, направленных на восстановление функции плечевого сустава на стороне операции, является «расчесывание волос» рукой оперированной стороны с момента посадки в постели. В послео­перационном периоде оно выполняется многократно в течение дня.

Принципиально важным с момента вставания на ноги является уп­ражнение на контроль осанки, когда больная несколько раз в течение дня встает к стене, стараясь прикоснуться к ней областями затылка, ло­паток, ягодиц и пяток.

Задача восстановительного периода состоит в стремлении к восста­новлению максимального объема движений в руке оперированной сто­роны, нормальной осанки, координации движений, полного дыхания, нормализации общего состояния. Занятия по комплексу восстанови­тельного периода групповые, выполняются не менее 2 раз в день [36,c.45].

Задача тренировочного периода — подготовка больных к выписке из стационара, реадаптации к жизни в домашних условиях, к работе, к фи­зическим нагрузкам. Поэтому в тренировочном периоде предпочтительны подвижные, бо­лее эмоциональные упражнения с различными предметами (например, гимнастическими палками, мячами и др.) — с нагрузкой на все группы мышц, тренировкой дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

В обосновании роли лечебной физкультуры при лимфатическом оте­ке особое значение имеет то, что под влиянием физических упражне­ний ускоряется крово- и лимфообращение, повышается тонус лимфа­тических сосудов, включаются резервные коллатерали. Ток лимфы по лимфатическим сосудам в данном случае увеличивается также за счет движения грудной клетки, изменения давления в брюшной полости, усиления пульсаций крупных сосудов. При построении комплекса ле­чебной гимнастики уделяется внимание нагрузке на мышцы плечевого пояса и спины, повышенной подвижности позвоночника, восстановле­нию в полном объеме движений в плечевом суставе.

Непременным условием при назначении и дозировании лечебной гимнастики является строго индивидуальный подход в каждом отде­льном случае — с учетом выраженности отека, возрастных особенностей организма, сопутствующих заболеваний и уровня общей тренирован­ности больной. Объем возможной нагрузки должен в обязательном порядке должен согласовываться инструктором ЛФК с лечащим врачом больной. Больные, имевшие флебит или тромбофлебит вен верхней конечности на стороне операции, требуют безотлагательных мер, направленных на их лик­видацию; и лишь после стихания явлений флебита или тромбофлебита можно приступать к лечебной гимнастике, имеющей целью уменьшение отека. Продолжительность курса лечения лечебной физкультурой боль­ных в стационаре составляет 3 недели.

При выраженных лимфатических отеках верхних конечностей лечеб­но-гимнастические упражнения ограничиваются упражнениями, вы­полняемыми из исходного положения лежа, прижимая лопатки к полу, а при лимфатических отеках I-II степени выполняются также упражне­ния из исходного положения сидя и стоя со значительной общей физи­ческой нагрузкой и использованием оборудования физкультурного зала (палки, булавы, мячи) [36,c.50].

Оценка функционального состояния руки оперированной сто­роны является важным элементом в процессе реабилитации после радикальной операции рака молочной железы. Она по­зволяет прогнозировать и контролировать эффективность реа­билитации в каждом конкретном случае.

Кулаковский и Мика [36] разработали пред­назначенный для этих целей тест, в котором были предусмот­рены три основных критерия, дающие ответ о функциональном состоянии руки оперированной стороны, а именно: амплитуда избранных движений в суставах плечевого пояса, мышечная сила и стадия развития отека, если он есть.

Оценка функциональной способности конечности оперированной стороны

 

Рис. 1.8 Методика выполнения теста на проверку функции верхней конечности

 

Из практических соображений выделено 4 степени функцио­нальной способности конечности (в баллах):

  • I — 0-25 баллов;
  • II — 26-50 баллов;
  • III — 51-5 баллов;
  • IV – 76-100 баллов.

Так как существует тесная связь между перечислен­ными критериями и состоянием функциональной способности конечности, была принята следующая градация баллов:

  • амплитуда движений суставах плечевого пояса 0-30 баллов;
  • мышечная сила 0-40 баллов;
  • состояние отека 0-30 баллов.

 

Рис. 1.9 Принципы оценки неблагоприятных изменений

 

Оценка в 10 баллов соответствует максимальному ограниче­нию каждого из трех перечисленных движений.

Амплитуда активных движений в суставах плечевого пояса. Учи­тывается амплитуда трех активных движений, которые подвер­жены наибольшему ограничению после радикальной мастэктомии и лучевой терапии по поводу рака молочной железы, а именно:

  1. Отведение и подъем руки во фронтальной плоскости.
  2. Наружное вращение отведенного плеча.
  3. Отведение руки назад в горизонтальной плоскости.

Гониометром измеряется амплитуда каждого исследуемого дви­жения, затем вычисляется ее процентное содержание по отно­шению к норме при условии, что норма составляет:

  • для отведения и подъема руки во фронтальной плоскости — 180°,
  • для наружного вращения отведенного плеча — 90°,
  • для отведения руки назад в горизонтальной плоскости —120°.

Мышечная сила. После мастэктомии и лучевой терапии по по­воду рака молочной железы обычно наступает снижение мышеч­ной силы конечности оперированной стороны. Мышечная сила измеряется динамометром во время выполнения трех движений:

  • сжатие пальцев в кулак в сидячем положении;
  • сгибание предплечья в сидячем положении;
  • сгибание верхней конечности в стоячем положении.

Сила измеряется на обеих руках, а позже вычисляется процент­ное выражение ее снижения в конечности со стороны прове­денной операции по отношению к норме, определяемой на здо­ровой конечности. Наибольшее количество баллов — 20 — означает полное отсутствие (100 %) силы при сжатии пальцев в кулак в сидячем положении. Сила мышц, отвечающих за это движение, играет главную роль в функциональной способности конечности. Для остальных двух движений полное отсутствие силы принято оценивать в 10 баллов. Чтобы суммировать все баллы, оценивающие мышечную силу, необходимо при тестировании сжатия пальцев в кулак разделить процентное выражение снижения силы на 20, в движениях сги­бания предплечья и сгибания верхней конечности — на 10.

Получив оценку по тестам Кулаковского и Микки [36], пациентка начинает выполнять упражнения основного этапа, которые дифференцированы в зависимости от проведенного лечения:

  • упражнения в базовой инструктируемой группе для жен­щин, подвергнутых только оперативному лечению,
  • упражнения в группе для женщин, перенесших органосохраняющую операцию или радикальную операцию и луче­вую терапию,
  • упражнения в группе женщин, перенесших операцию и химиотерапию.

Во время занятий пациентки учатся активным, вспомогатель­ным и вольным упражнениям для руки оперированной сторо­ны, для плечевого пояса и грудной клетки. Упражнения выпол­няются во всех положениях. Обращается внимание на правильное сочетание названных упражнений с дыхательной гимнастикой. Цель заключается в достижении оптимальной ловкости руки на оперированной стороне, состояния психичес­кого равновесия, а также в усвоении комплекса упражнений, рекомендуемых для выполнения на дому.

В комплекс двигательных упражнений, которые используются при физической реабилитации после радикальной операции рака груди, входят:

  • упражнения с минимальной нагрузкой,
  • активные вспомогательные упражнения,
  • свободные упражнения,
  • упражнения с нагрузкой,
  • дыхательные упражнения,
  • координационные упражнения, вырабатывающие ловкость движений.

Для увеличения амплитуды движений в суставах плечевого пояса необходимо выполнять общепринятые активные упражнения для разработки данного сустава. Увеличение мышечной силы дости­гается благодаря упражнениям с нагрузкой, которая составляет 20-30 % от максимальной нагрузки. В комплекс упражнений должны входить также упражнения, предупреждающие застой лимфы в конечности и области, примыкающей к оперированной. Поэтому упражнения для верхней конечности на проопериро­ванной стороне выполняются при высоком (поднятом) положе­нии руки с амплитудой движения в плечевых суставах в пределах 90-180 % [36,c.56].

Рис. 1.10 Амплитуда движений в плечевом суставе, полезных при восстановлении

 

Этим упражнениям придается особое значение, так как они увеличивают мышечную силу и, способствуя открытию со­хранившейся сети лимфатических сосудов, облегчают отток лим­фы и способствуют окольной ее циркуляции.

Целью восстановления является исправление осанки, кото­рая зачастую изменяется после ампутации груди, вследствие нарушения равновесия между симметричными группами мышц туловища и плечевого пояса. Для этого используются свобод­ные упражнения и упражнения с нагрузкой, способствующие увеличению силы в ослабевших мышечных группах и формиру­ющие правильную фигуру. Такие упражнения выполняются в основном в положении лежа. Перечисленные упражнения чередуются с дыхательными уп­ражнениями, которые, формируя грудную клетку, улучшают дыхание и способствуют оттоку лимфы.

В комплекс восстановительных упражнений необходимо вклю­чать упражнения на координацию и ловкость, которые, благодаря приятной игровой форме, повышают интерес к восстановительным занятиям и положительно влияют на диапазон движений, мышеч­ную силу и систему кровообращения пораженной конечности.

Лимфатический отек. В этом случае во внимание принимаются 2 фактора: объем конечности и консистенция отека. Измерение объема обеих конечностей выполняется с помо­щью сантиметра в трех местах: 10 см над латеральным надмы­щелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти, исключая большой палец. Затем вычисляется разница между объемами здоровой руки (нормой) и объемами конечности оперированной сторо­ны. Метод оценки этой разницы представлен в таблице 1. Консистенция лимфатического отека оценивается следующим образом: 5 баллов в случае «мягкого» отека и 10 баллов в случае «плотного» отека.

Борьба с отеком ведется комплексным методом, сочетающим двигательные упражнения (в основном в секторе движения 90-180°) с разными видами массажа, такими как:

  • пневматический массаж,
  • водно-вибрационный массаж (aquavibron),
  • компьютерная стимуляция,
  • циркулярный массаж.

Все мероприятия подбираются индивидуально для каждой па­циентки. Кроме того, больным рекомендуется ежедневно вы­полнять самомассаж и строго придерживаться рекомендован­ных правил поведения в повседневной жизни.

Двигательные упражнения ассо­циируются с механическим воздействием на конечность, вызы­вающим дренаж лимфы. С этой целью используется специаль­ная техника ручного массажа, ритмичный пневматический массаж, подводный массаж и циркулярные ванны. Необходимо строго придерживаться возвышенного положения конечности во время упражнений.

Упражнения — как вольные, так и опорные, — выполняют­ся всеми отделами конечности поочередно: ладонь, предплечье, плечо, плечевой пояс. Двигательные упражнения перемежают­ся с дыхательными, с упражнениями на расслабление и само­массажем руки. Учитывая то, что из-за отека увеличивается масса конечности, особое внимание следует обратить на упраж­нения для исправления осанки.

Больным рекомендуется безоговорочно и систематически выполнять дома лечебную гимнастику, соблюдать принцип вы­сокого положения руки и носить эластичный рукав [34,c.61].

В данных группах реабилитации нет временного лимита. В них необходимо систематически проводить тщательные конт­рольные исследования и регистрировать результаты лечения на основании критериев функциональных способностей конечно­сти.

1.3 Восстановление больных с помощью кинезотерапии и физиотерапевтических процедур

 

Восстановление больных с помощью кинезотерапии в амбулаторных условиях включает различные на­правления деятельности:

  • базовое — только для женщин после радикальной опера­ции рака груди;
  • улучшающее — для больных, проходящих химиотерапию;
  • улучшающее — для больных, проходящих лучевую терапию;
  • улучшающее — для больных после органосохраняющей операции;
  • для больных со стабилизированным лимфатическим оте­ком верхней конечности оперированной стороны.

После выписки из стационара в поликлинике или реабилитаци­онном учреждении проводятся амбулаторные реабилитацион­ные мероприятия, которые включают в себя:

  1. Вступительный этап;
  2. Основной этап;
  3. Специальные мероприятия.

Противоотечная профилактика включает в себя:

  • обучение самомассажу с элементами лимфатического дре­нажа,
  • обучение правильному дыханию (в основном верхнему дыхательному типу),
  • упражнения без нагрузки для верхних конечностей в по­ложении сидя, лежа на спине и на боку.

На данном этапе больные обучаются правильному поведению в повседневной жизни.

Специальные мероприятия касаются женщин с наруше­ниями осанки, возникшими после лечения рака молочной же­лезы. Могут развиться некоторые неблагоприятные изменения в области конечности и плечевого пояса, может нарушиться ста­тика тела, особенно у женщин с большой грудью. Это ведет к:

  • подъему или опусканию плеча,
  • выпячиванию лопатки,
  • искривлению позвоночника.

Восстановительная терапия в этой группе больных главным образом состоит из кинезотерапии, состоящую из комплекса правильно подобранных двигательных упражнений. В случае изменений, вызванных поражением нерва, к кинезотерапии подключается электростимуляция мышцы. Чаще это относит­ся к поражению длинного грудного нерва, которое влечет за собой выпячивание лопатки. В этом случае электростимуляции подвергается передняя зубчатая мышца [36,c.66].

Процедуры, поддерживающие кинезотерапию. При реабилитации женщин после радикальной операции рака молочной железы, кинезотерапия, при необходимости, объеди­няется с физиотерапевтическими процедурами: всевозможными видами массажа, подводным душем и циркулярными ваннами. Если возникает необходимость в назначении других физиотера­певтических процедур, действующих возбуждающе, например, электролечения, предварительно должно быть получено согла­сие врача-онколога, наблюдающего данную пациентку.

Массаж осуществляется в три этапа:

  • 1-й этап — энергичное растира­ние и разминание мышц плечевого пояса и длинных мышц спины, что необходимо для повышения тонуса гипотрофированных мышц и крове­носных сосудов, ускорения венозного оттока;
  • 2-й этап — легкое растира­ние и поглаживание плеча и области плечевого сустава в проксимальном направлении от локтя, затем — предплечья и кисти в медленном темпе;
  • 3-й этап — плоскостное поглаживание всей конечности от пальцев до плечевого сустава.

На всех этапах массажа не допускается глубокое разми­нание, поколачивание и вибрация.

После массажа кожа конечности не должна быть гиперемированной, что является показателем отсутствия резкого увеличения притока крови.

Массаж, облегчающий отток лимфы. В реабилитации больных после радикальной операции рака молочной железы, используются следующие вида массажа:

  • специальные виды классического массажа, который облег­чает отток лимфы и помогает венозному кровообращению, а именно: дренаж лимфы по Воддеру (Vodder) и самомассаж [36,c.69].
  • различного вида массажи, выполняемые с помощью спе­циальных механических приспособлений, чаще всего рит­мический пневмомассаж, «аквавиброн» и вибромассаж.

Классическим массажем называется комплекс различных спо­собов механического воздействия на ткани с помощью рук мас­сажиста. Эти способы называются техникой, а их модифика­ции — приемами. Среди техник классического массажа выделяются поглаживание, растирание, разминание, выжимание, похлопывание, встряхивание и вибрация. Названные техники в разной степени используются при классическом массаже и его разновидностях, их выбор зависит от цели массажа. Например, техника выжимания редко используется в классическом масса­же, однако всегда применяется в спортивном массаже, а также в разработанной Воддером разновидности классического мас­сажа, названной им «дренаж лимфы». В зависимости от показа­ний, массажист воздействует на ткани с разной силой. Правильное выполнение классического массажа или его разновиднос­тей требует профессиональной подготовки и большого опыта.

Обычно считается, что под воздействием массажа в организ­ме происходит расширение кровеносных и лимфатических со­судов, улучшение трофики тканей, снижение напряжения ске­летных мышц. Однако воздействие массажа более сложное, так как он оказывает не только местное, но и общее действие, то есть влияет на весь организм.

Для целей реабилитации после операции по поводу рака мо­лочной железы, то есть для профилактики и борьбы с отеком конечности оперированной стороны главное значение имеет воздействие массажа на кровеносные и лимфатические сосуды. В этом случае особенно эффективен массаж с использованием техники разминания и растирания, которые вызывают расшире­ние сети капиллярных сосудов кожи и более глубоких тканей, увеличивают отток крови и лимфы. В результате увеличивается доставка кислорода, ускоряется тканевой обмен веществ и вос­станавливаются энергетические субстраты. Кроме того, в этих условиях улучшается выведение продуктов обмена веществ, а также увеличивается отток лимфы, особенно под воздействием техники выжимания.

Огромным достоинством классического массажа является личный контакт пациента с массажистом, который полностью контролирует ощущения больного и может регулировать интен­сивность и технику процедуры.

Необходимо помнить, что массаж, независимо от его вида, может применяться в лечении лиц после операции рака молоч­ной железы исключительно по назначению лечащего врача.

Дренаж лимфы по Воддеру. Это один из видов классического массажа. Основной техникой в этом массаже является выжимание, выполняемое главным образом кольцевым захватом одной или двумя руками, который также используется в других техниках, входящих в состав этой процедуры [36,c.74].

 

Рис. 1.11 Дренаж лимфы по Воддеру

Он выполняется в следующем порядке: от ладони вверх через предплечье к плечу. За время одного сеанса такое воздействие повторяется многократно. Особое внимание нужно обратить на тщательное перемещение лимфы через об­ласти запястного и локтевого суставов, которые создают есте­ственные барьеры для оттока лимфы.

Захваты при ручном дренаже лимфы по Воддеру:

  • растирание круговыми движениями;
  • выжимание с помощью
  • кольцевого захвата;

Самомассаж верхней конечности, восстанавливающий отток лимфы по Кшыжу. Этот массаж можно делать себе самостоятельно. Основной це­лью является оптимизация лимфоотока и венозного кровооб­ращения. Улучшая трофику, самомассаж позитивно отражает­ся на всех тканях конечности и особенно полезен в профилактике и лечении отека после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Надлежащее выполнение зави­сит от тщательности обучения лица, делающего самому себе массаж, и от следования обязательным правилам, а именно:

  • перед процедурой нужно тщательно вымыть руки и всю конечность, которая будет массажироваться;
  • чтобы не допустить механического раздражения кожи, нужно пользоваться маслом для массажа, вазелином, жид­ким парафином или тальком;
  • рука, которая будет массажироваться, должна быть уло­жена таким образом, чтобы ее мышцы были максимально расслаблены. Для этого ее лучше всего положить на кли­новидное возвышение (или опереть о стену) и слегка при­поднять вверх;
  • все техники и приемы массажа выполняются вдоль про­хождения лимфатических сосудов, по направлению к себе;
  • массаж не должен вызывать болевых ощущений;
  • время выполнения массажа составляет 10 минут;
  • каждый прием массажа должен повторяться 5-10 раз;
  • во время выполнения самомассажа нужно обходить об­ласть послеоперационного рубца и место облучения;
  • при обнаружении кожных изменений на массируемой ко­нечности, нужно сообщить об этом врачу [36,c.80].

При самомассаже необходимо научиться правильно выполнять все применяемые в нем приемы:

  • поглаживание можно выполнять разными частями руки, многократно повторяя это движение. Обычно поглаживание выполняется всей ладонью вместе с пальцами, обнимая масси­рованную конечность и передвигая ладонь без нажима по на­правлению к себе;
  • выжимание кольцевым захватом: обхватить кольцеобразно конечность таким образом, чтобы с одной стороны перемещал­ся большой палец руки вместе с ладонным возвышением, а с другой — остальные пальцы. В этом приеме массирующая рука раздвинута в виде вилки.

Разминание выполняется следующим образом: расслабленные мышцы конечности захватываются между большим и осталь­ными пальцами руки, которые, перемещаясь вверх, сжимают конечность пульсирующими движениями.

Растирание выполняется подушечками пальцев, которые как бы рисуют цепочки из кругов и эллипсов. При перемещении кончиков пальцев по спирали с нажимом происходит воздействие на более глубокие ткани.

Похлопывание — кончиками пальцев выполняются движения, похожие на удары метелкой.

Встряхивание достигается поднятием массируемой руки вверх и выполнением ею потряхивающих движений при помощи кон­чиков пальцев массирующей руки.

Самомассаж, восстанавливающий отток лимфы, выполняет­ся в следующей последовательности:

  • поглаживание плеча начинается с 3/4 длины плеча по на­правлению вверх через плечевой сустав до лопатки, а спе­реди — до грудной клетки;
  • растирание ладони согнутыми пальцами массирующей руки — растираются все пальцы сразу и каждый по отдель­ности;
  • поглаживание всей массируемой конечности;
  • выжимание кольцевым захватом, которое начинается с запястья, а заканчивается на плече;
  • разминание пульсирующими движениями;
  • растирание кругообразными движениями, начиная с ладони и заканчивая плечом;
  • похлопывание конечности по всей ее длине подметающи­ми движениями;
  • поглаживание всей конечности;
  • встряхивание конечностью.

В профилактике и лечении лимфатического отека конечности при массаже используются различные механические устройства. Не оспаривая полезность такого оборудования, стоит отметить, что его основным недостатком является отсутствие контроля и непосредственного контакта массажируемого лица с масса­жистом, который присутствует в классическом массаже. Среди различных методов аппаратного массажа нужно отметить: рит­мический пневматический массаж, массаж под разреженным давлением, массаж с помощью аппарата «Аквавиброн» и виб­рационный массаж приборами с электрическим питанием [36,c.84].

Ритмический пневматический массаж. Этот массаж осуществляется с помощью специального прибо­ра, повсеместно применяемого в Польше для выполнения ин­дивидуального массажа в домашних условиях, либо клинической модели, используемой в поликлинических условиях под профессиональным надзором.

Создаваемое аппаратом периодическое сдавливание тканей конечности облегчает отток лимфы в сборные лимфатические сосуды, а в фазе паузы, или ослабления сдавливания — их за­полнение. Кроме того, доказано, что ритмические колебания сдавливания облегчают отток венозной крови, не нарушая при­ток артериальной крови к тканям. Без сомнения, условием ус­пешности этого процесса является поддержание в пневматичес­ком рукаве давления, не превышающего уровень диастолического давления крови.

Определяя условия выполнения ритмического пневмомасса­жа, необходимо принимать во внимание следующие обстоятель­ства:

  • давление в пневматическом рукаве не должно превышать уровень диастолического давления крови, то есть это об­стоятельство необходимо контролировать;
  • длительность фазы сдавливания должна в 2-3 раза превы­шать фазу расслабления;
  • условия выполнения процедуры должны определяться индивидуально, в зависимости от консистенции и величи­ны отека, а также общего состояния больного.

При лечении лимфатического отека принято придерживаться следующих ориентировочных условий выполнения процедуры:

  • в фазе сдавливания, в зависимости от показаний, исполь­зуется давление в границах 60-80 мм рт. ст. (8,0-10,7 кПа) в течение 40 секунд;
  • в фазе ослабления давления, которая длится 20 секунд, используется давление 0 мм рт. ст.;
  • время процедуры колеблется от 30 до 50 минут, 1-2 раза в день на протяжении 4-6 недель.

Пневматический массаж под разреженным давлением. Пневматический массаж под разреженным давлением выполня­ется с помощью специальных аппаратов. Аппарат питается от сети 220В; 50Гц, создает давление ниже атмосферного, которое плавно регули­руется в границах от 0 до 60 3 кПа. Аппарат снабжен прозрач­ными присосками-аппликаторами в форме раструбов, как пра­вило, трех размеров. Они позволяют наблюдать за состоянием кожи в массажируемом месте. К конечности, предварительно смазанной маслом для массажа, вазелином, кремом или жид­ким парафином, прикладывается подходящего размера присос­ка. Продвигая ее поступательными круговыми или эллипсоид­ными движениями, массажист с произвольной частотой попеременно закрывает и открывает пальцем отверстие в при­соске. Таким образом достигается ее всасывающее воздействие на кожу и более глубокие ткани. Процедура может длиться от 5 до 20 минут.

Массаж аппаратом «Аквавиброн». Этот массаж осуществляется аппаратом, выпускаемым в Польше. Процедура выполняется с помощью специального наконечника, снабженного сменными резиновыми насадками разной формы. Наконечник через резиновые шланги соединя­ется с водопроводной системой. Вода, проходя через сопло осо­бой конфигурации в наконечнике, вызывает вибрацию резино­вой насадки с частотой до 120 Гц. Характер вибраций, их частота, амплитуда и интенсивность зависят от формы насадки, а также от количества и давления проходящей через сопло воды. При соприкосновении с кожей, вибрация от прибора передается глу­боким тканям.

Вибрационный массаж с помощью электроаппаратуры. Это метод аппаратного массажа достаточно широко использу­ется. Данный массаж выполняется с помощью электрических вибромассажных устройств. Возможность выбора частоты ко­лебаний (обычно 50 и 100 Гц), а также насадок различной фор­мы, позволяет механически разнообразить воздействие вибра­тора в зависимости от показаний [36,c.87].

Дыхательные упражнения для совместного выполнения с различными комплексами физических упражнений. Дыхательные упражнения не представляют собой самостоятельный тренировочный комплекс, а являются дополнительной подборкой. Включение такого комплекса должно облегчить правильный подбор упражнений, с учетом главной цели восстановления физического состояния пациентки, а также должно качествен­но обогатить тренировочные комплексы.

С точки зрения положительного влияния на дыхательную систему в целом, функциональность которой характеризует ра­ботоспособность человека, дыхательные упражнения являют­ся главным элементом кинезотерапии, или лечения с помощью движений. Эти упражнения преследуют следующие цели:

  • обучение правильному дыханию,
  • улучшение работы дыхательной системы,
  • формирование грудной клетки.

В реабилитации после операции на груди дыхательным упраж­нениям приписывается важная роль. Они формируют грудную клетку, измененную вследствие операционного вмешательства, влекут за собой растяжение послеоперационных сращений и контрактур, предотвращают атрофию мышц и тренируют ды­хательные мышцы, способствуя тем самым увеличению венти­ляции легких. Помимо этого они противодействуют застою лим­фы в верхней конечности оперированной стороны, так как углубленное дыхание вызывает колебания отрицательного дав­ления в грудной клетке, помогает возврату венозной крови к сер­дцу, а также облегчает поступление лимфы в венозную систе­му.

Дыхательные упражнения выполняются с использованием грудного, диафрагмального и смешанного типов дыхания. Осо­бенно полезными являются дыхательные упражнения выпол­няемые верхне- и нижнегрудным типом дыхания. Такой тип дыхания тренирует межреберные мышцы и положительно вли­яет на формирование грудной клетки. Обязательным является вдох носом и выдох ртом. Много внимания нужно уделить овла­дению техникой продолжительного выдоха, который автомати­чески обеспечивает глубокий вдох. Упражнения выполняются в положениях лежа на спине, сидя или стоя. Выделяются следу­ющие упражнения:

  • упражнения, помогающие вдоху;
  • упражнения, помогающие выдоху;
  • дыхательные упражнения без помощи верхних конечнос­тей;
  • дыхательные упражнения с помощью верхних конечнос­тей;
  • дыхательные упражнения с сопротивлением.

В зависимости от индивидуальных потребностей пациентов определяется подходящая пропорция упражнений, касающа­яся типа дыхания, их вида и правильного соотношения между вдохом, выдохом и задержкой дыхания. Обычно они соотносятся как 2:3:1 секунды. Количество повторений не должно превышать пяти.

Следует добавить, что в дыхательной гимнастике, так же как при выполнении любых других двигательных упражнений, не­обходимо придерживаться ритмического дыхания.

Водолечебные процедуры. В реабилитации после радикальной операции по поводу рака молочной железы, особенно в профилактике и лечении лимфа­тического отека конечности оперированной стороны, пользуются водолечением, чаще всего применяя для конечно­сти оперированной стороны подводный душ или циркулярные ванны. В данных процедурах задействованы умеренное темпе­ратурное влияние и механическое воздействие воды.

Подводный душ. Эта процедура, называемая раньше подводным массажем, осу­ществляется в водном окружении с помощью специального оборудования, позволяющего использовать струю воды под опре­деленным давлением. Такого вида душ выполняется в ваннах или кинезотерапевтических бассейнах. Оборудование для подводного душа состоит из насоса, подающего воду из ванны или бассей­на, компрессора и обогревательной системы, гарантирующей необходимую температуру (36°С), а также давление воды (152-304 кПа: 1,5-3 атм.). Вода подается из резинового шланга с на­садкой специально формы. Необходимо помнить, что темпера­тура воды в струе должна быть выше, чем температура в ванне или бассейне — 37-39°С.

Лицо, принимающее душ, удобно располагается в наполнен­ной водой ванне. Голова спокойно лежит на специальной под­ставке или поясе, подвешенном между стенками ванны. Воздей­ствие массажа, выполняемого в воде определенной температуры, зависит от давления в струе воды, выходящей из насадки рези­нового шланга. Необходимо помнить, что наибольшее механи­ческое воздействие струя воды оказывает тогда, когда она на­правлена под углом 90° к поверхности кожи. Уменьшение или увеличение этого угла ослабляет его воздействие.

Лицо, проводящее процедуру, должно в ходе процедуры, не­зависимо от контрольных показаний приборов, рукой проверять давление, температуру воды, а также состояние напряжения мышц. Давление регулируется так, чтобы оно нарастало по мере выполнения процедуры.

Вихревая ванна. Эта процедура, иначе называемая вихревым массажем, может быть общей или местной. Данный метод повсеместно используется в фи­зиотерапии. В нем используется тепловое влияние, а также механи­ческое воздействие, вызываемое вращательным движением воды.

Общая вихревая ванна обычно проводится в кинезотерапев­тических ваннах, оборудованных комплектом лопастей роторов, создающих в воде вихревое движение. Местные вихревые ван­ны, в данном случае для верхней конечности, проводятся в резервуарах определенной формы и размеров. На дне резервуа­ра вмонтирована лопасть.

Вихревую ванну можно назвать видом мягкого массажа, кото­рый сочетается в случае реабилитации после радикальной oперации груди с умеренным температурным воздействием. Она помогает расслаблению тканей, улучшает венозное кровообра­щение и лимфоотток. Температура воды должна быть в пределах 34-36°С, продолжительность процедуры от 15 до 20 минут. Вих­ревые ванны принимаются ежедневно или через день, общее их число в одном курсе колеблется от 6 до 15 ванн.

Другие физиотерапевтические процедуры. Принимая во внимание, что физиотерапевтические процедуры в программе реабилитационных мероприятий после радикаль­ной операции по поводу рака молочной железы оказывают сти­мулирующее действие, они применяются редко и только после обязательной консультации с лечащим врачом-онкологом, ко­торый определяет диапазон и вид терапевтических мероприятий [14,c.141].

Чаще всего применяются электротерапевтические процеду­ры. Здесь можно выделить гальванизацию (применение с лечеб­ной целью постоянного непрерывного электрического тока низ­кого напряжения), которая показана для лечения расстройств поверхностной чувствительности, иногда встречаемых после хирургической операции. В случае гиперестезии (повышенной чувствительности) используется положительный полюс тока, а в случаях гипостезии (пониженной чувствительности) — отрица­тельный. Помимо этого для облегчения болей используются диадинамические и интерференционные токи.

Особое значение приписывается йодному ионофорезу. При дан­ной электротерапевтической процедуре из раствора йодного калия (KI) с помощью гальванического тока в ткани вводятся ионы йода. Под их воздействием рубцы смягчаются. Данная процедура применяется при подготовке кожи к операции по реконструкции груди.

Необходимо добавить, что физиотерапия назначается паци­ентам, оставить независимо от процесса восстановления после радикальной операции рака молочной железы, для лечения со­путствующих заболеваний, в основном, органов движения. Не­обходимо четко помнить, что в таких случаях также понадобится консультация лечащего врача-онколога.

Подробное описание способов применения названных физио­терапевтических процедур выходит за рамки данной книги. Чи­татель найдет их в любом учебнике по физиотерапии.

Некоторые надежды связывают с электростимуляцией мышц конечности оперированной стороны, которая применяется для улучшения лимфотока и оттока венозной крови. Данная процедура, призванная предупредить или уменьшить лимфатичес­кий отек конечности оперированной стороны, вызывает попе­ременные ритмические сокращения мышц предплечья, а затем и плеча. Эти сокращения приводят в действие «мышечный на­сос», улучшающий лимфоток и отток венозной крови. Доста­точно сложная методика выполнения этой процедуры опирает­ся на компьютерное программирование эпизодов процедуры и их реализацию с помощью компьютерного управления элект­ростимуляторами, и только таким образом можно обеспечить необходимые временные интервалы между сокращениями нуж­ных групп мышц.

Электросон. Электросон общепризнан и широко распространен в медицинской практике как нормализующий функциональные системы организма. Широкое применение метода объясняется его простотой и эффектив­ностью. Больным, страдавшим посткастрационным синдромом, электросон на­значают в сочетании с другими видами восстановительного лечения — после электроэнцефалографии, осмотра окулиста и невропатолога.

Процедуры электросна осуществляют от аппарата «Электросон — 4т» по глазнично-затылочной методике. Частота тока составляет 8-16 Гц. Индивидуально подбирается сила тока от 6 до 12 мА. Продолжитель­ность процедуры колеблется от 20 до 60 мин. Курс лечения составляет 12-15 процедур, назначаемых ежедневно.

В зависимости от выраженности посткастрационного (вторичного гипоталамического) синдрома назначаются 1-3 курса лечения с проме­жутками между ними 3 и 6 месяцев [14,c.145].

Компрессионные эластические изделия. При лечении больных, страдавших отеком конечности вследствие патологии венозной системы, издавна получило распространение ис­пользование эластических бинтов или изделий с градуированным дав­лением. Малоэффективной мерой в лечении отеков считается примене­ние эластичных бинтов. Ведь помимо того, что давление, создаваемое при бинтовании, является низким (не более 30 мм рт. ст.), часто непра­вильно распределенным вдоль конечности и уменьшающимся уже через несколько часов, для части больных имеются трудности в наложении бинтов.

Другим видом компрессионной терапии является лечение отека с по­мощью мягкого резинового жгута. Резиновым жгутом 2-3 раза в день на протяжении 3-5 дней спиралеобразно покрывается вся конечность от ее дистальных отделов к проксимальным. Давление, создаваемое жгутом, достигает 500 мм рт. ст. Однако этот метод имеет большой недостаток — тяжело переносится больными, и отек может появляться над областью, покрытой жгутом.

В последние годы эластические изделия стали применяться в лечении лимфатического отека. Эластические изделия выполняются из эластомерного материала с градуированной эластичностью в виде удлиненной перчатки. При правильном подборе перчатка создает распределенное градуированное давление на верхнюю конечность: максимальное — в дистальных отделах (до 30-50 мм рт. ст.) и минимальное — в области надплечья. Ношение эластических изделий уменьшает объем отечной конечности на 3-8%, причем эффект максимален в первую неделю ле­чения. Проведенные исследования показали, что за счет дозированного давления изделий происходит ускорение венозного кровотока и не от­мечается атрофии мышц конечности.

Следует помнить, что осложнением ношения эластических изделий яв­ляются аллергические реакции. Для их уменьшения или ликвидации надо исключать втирание мазей в конечность перед одеванием перчатки и ис­пользовать при изготовлении изделия воздухопроницаемый материал [14,c.148].

Курортная реабилитация. Злокачественные опухоли входят в число общих противопока­заний к курортному лечению. Общеизвестно, что климат и санаторно-оздоровительные процедуры оказывают сильное сти­мулирующее действие, а это противопоказано после лечения рака молочной железы. Поэтому в каждом отдельном случае рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом-онко­логом о местности выезда, виде и количестве процедур и сроках курортного лечения.

В последние годы наблюдается тенденция к изменению точ­ки зрения на показания к курортному лечению лиц, перенес­ших онкологическое заболевание. Опыт, полученный в специа­лизированных реабилитационных центрах при онкологических клиниках Австрии, Франции и России, показал, что благодаря используемым в них методикам, можно улучшить как физическую и психическую форму, так и ре­зультат хирургического лечения.

Курортная реабилитация после радикальной операции по поводу рака молочной железы имеет свою специфику. Кроме кинезотерапии, подобранной в соответствии с физической фор­мой, психическим состоянием, а также нарушением функции верхней конечности, являющейся послеоперационным ослож­нением, необходимо также принимать в расчет расстройства в психо-эмоциональной сфере. Следует всегда помнить, что у всех онкологических больных проявляются функциональные нару­шения нервной системы в результате тяжелого эмоционально­го стресса, вызванного информацией об опухолевом характере болезни и осознанием того дефекта, который произошел после радикальной хирургической операции.

Направление таких больных на курортное лечение является для них дополнительным доводом излечения от болезни, с дру­гой стороны, дает возможность проводить реабилитацию в ус­ловиях относительного психического комфорта, в отрыве от окружения и связанных с ним неприятных эмоциональных си­туаций. Для психотерапевтических результатов курортной реа­билитации немаловажное значение имеет пребывание в группе лиц, перенесших такое же заболевание, что снижает ощущение одиночества в своем несчастье.

Перечисленные аргументы, доказывающие целесообразность проведения курортной реабилитации после радикальной опера­ции по поводу рака молочной железы, свидетельствуют еще и о том, что не в каждой здравнице ее можно осуществлять. Здрав­ницы, где естественным образом присутствует значительный радиационный фон, должны быть исключены. Кроме того, для этой цели не годятся здравницы с сильно возбуждающим кли­матом.

Такие же принципы соблюдаются при выборе реабилитаци­онных программ, которые не должны содержать стимулирую­щие физиопроцедуры, даже если бы они были очень полезны в лечебном процессе.

Исследования, проведенные в Онколо­гическом центре в Варшаве [36], также указывают на необходимость проведения курортной реабилитации после радикальной опера­ции по поводу рака молочной железы. Согласно их концеп­ции восстановительной терапии, курортная реабилитация рассматривается как один из этапов послебольничной реабилита­ции в благоприятных условиях, с определенным лечебно-оздо­ровительным режимом и курортными достоинствами. В здрав­ницах женщины остаются под профессиональной опекой и надзором медицинского и реабилитационного персонала и по­лучают лечение по особой программе, в которой особый акцент делается на кинезотерапию, психотерапию и использование кли­матических достоинств выбранных курортов. В программе ле­чения предусмотрены также отдельные физиопроцедуры. Помимо этого, рекомендуются лечебная гимнастика и плавание в бассейне с пресной водопроводной водой либо слабосоленой.

 

1.4 Социально-психологическая реабилитация в амбулаторных условиях

 

Хронический стресс подавляет функции иммунной системы, что в свою очередь может привести к развитию и прогрессированию заболевания [5,19,20,28,40,44]. Истощение нервной и иммунной системы также может отразиться и на процессе лечения, и на общем соматическом состоянии. Физиологические процессы в организме находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях в частности повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное влияние на деятельность иммунной системы).

Исследования, проведенные в США, Европе, России [10,29,42] показали, что пациенты с онкологическими заболеваниями, которые после выписки из клиники начинают посещать группы поддержки, проходят курс психотерапии или психологических консультаций, не только способны улучшить качество жизни при болезни, но и меньше подвержены ее рецидивам. Психологическая коррекция не противопоставляется основному противоопухолевому лечению, а, наоборот, потенцирует его воздействие.

Первым выявил эту зависимость американский психоонколог Шпигель. Первоначально он стремился доказать, что психотерапевтические мероприятия не оказывают никакого влияния на ход болезни. Однако опыты привели к неожиданным для исследователя результатам. Женщинам с прогрессирующим раком молочной железы была назначена групповая терапия, включающая беседы и визуальные упражнения, а контрольную группу Шпигель оставил без психологической помощи. Через десять лет количество выживших в группе, где проводились указанные занятия, было вдвое большим, чем в контрольной. Кроме того, в экспериментальной группе было значительно меньше жалоб на боль и другие осложнения.

Итак, важнейшим фактором в борьбе с раком является положительный настрой, а его отсутствие препятствует выздоровлению. В то же время излишняя концентрация на положительных эмоциях и уклонение от любых негативных эмоций (страх, гнев, грусть) может вызвать ситуацию, когда близкие люди боятся обсуждать свои ощущения, сомнения и переживания. В результате сдерживается общение и, вместо того, чтобы способствовать активизации положительного настроя, только увеличивается стресс и создаются дополнительные проблемы.

Психика женщины после ампутации груди. Известно, что онкологическое заболевание связано со сложны­ми стрессовыми ситуациями, в которых доминирует элемент биологической и социальной угрозы.

Стресс, усиливающийся во время лечения, носит затяжной характер и может привести к понижению жизненной динамики и психофизической способности. Стрессовые ситуации у жен­щин, перенесших радикальную операцию по поводу рака молоч­ной железы, вызывают следующие обстоятельства:

  • неуверенность в эффективности проводимого лечения, которая в свою очередь вызывает страх перед рецидивом рака и угрозой жизни;
  • физическая ущербность как результат хирургической опе­рации, а особенно — дефект груди, ограничение подвиж­ности и силы мышц конечности оперированной стороны, а также вероятный отек, вызывают чувство собственной неполноценности;
  • трудные в решении личные, семейные и профессиональ­ные проблемы, непосредственно или косвенно связанные с последствиями лечения [36,c.45].

Эти обстоятельства искажают психику женщин, у которых пре­обладает:

  • страх смерти и инвалидности;
  • опасения за дальней­шую судьбу, за существование в семье и обществе;
  • тенденция к скрупулезному анализу собственного случая и известных им других случаев рака груди;
  • подозрительность и неуверенность в общении с медицинским персоналом;
  • большая впечатлитель­ность и преувеличенные реакции на поведение окружающих и ежедневные бытовые сложности.

Значительным фактором, негативно отражающимся на пси­хике, является дефект груди. В результате раз­вивается психологическое состояние, называемое «комплексом полуженщины» (half women complex). Утрата груди, которая яв­ляется атрибутом женственности и материнства, рождает у жен­щин чувство своей женской неполноценности и связанный с этим страх перед потерей семьи и супружеских взаимоотноше­ний. Именно поэтому в психической реабилитации такое боль­шое значение придается как можно более полному восполне­нию дефекта в начальном послеоперационном периоде, а также выработке навыков умелого и старательного пользования про­тезом в различных жизненных ситуациях.

У женщин, перенесших мастэктомию, нередко встречаются и отсроченные эмоциональные переживания. Больные, пройдя ознакомление с диагнозом, оперативные вмешательства и последующие химио- и радиотерапию, держатся достаточно стойко, не впадая в депрессивные состояния. Но после полученного лечения, интенсивного общения с врачами, оценивая прошедшие события как завершившиеся, неожиданно для себя  начинают испытывать непонятную сильную тревогу, волнения, отмечают повышенную слезливость, неконтролируемые вспышки гнева и раздражения. Это происходит от того, что пациенты, узнав о диагнозе, мобилизуют все свои силы на борьбу с болезнью, откладывая душевные переживания «на  потом». И когда длительное лечение подходит к концу, эмоции, долгое время сдерживаемые, прорываются вовне [40,c.67].

Депрессивные состояния при раке молочной железы. Депрессия – это тяжелое эмоциональное состояние, которое нарушает нормальное функционирование человека. По статистике женщины страдают от депрессии в 2 раза чаще, чем мужчины [20,c.187].

Депрессия характеризуется следующими психологическими симптомами:

  • ощущение внутренней пустоты;
  • низкий уровень энергии и ощущение апатии;
  • потеря аппетита, чувства юмора, ощущение жалости к самому себе;
  • частые негативные мысли о себе, других и будущем;
  • потеря интереса к жизни, к социальным активностям, стремление к уединению;
  • потеря интереса к собственной внешности, низкая самооценка.

 

Псих. параметры Эндогенная депрессия Реактивная депрессия
Настроение Настроение много хуже по утрам, улучшается в течение дня, просветление к вечеру Настроение колеблется в течение дня, улучшается в компании друзей и родственников. Как правило, ухудшение к вечеру
Психометрические функции Темп мышления и активности существенно замедлен Темп мышления и активности замедлен только при тяжелых формах. Выраженная реактивная депрессия характеризуется состоянием тревожности
Тревожность и
возбудимость
Может присутствовать Является одной из основных характеристик
Комплекс неполноценности и ощущение безнадежности Являются характерными и проходят при выходе из депрессии Эти ощущения не выражены в типичных случаях
Самообвинение Обычно присутствует Не характерно
Бессонница Характеризуется ранним пробуждением Характеризуется трудностями в засыпании
Изменение веса тела и аппетита Существенны Незначительны
Половое влечение Страдает значительно Как правило, не меняется
Физические болевые ощущения Присутствуют Могут присутствовать
Ощущение энергии Снижено значительно Снижено, но может варьироваться

 

Дополнительными факторами, вызывающими депрессии при раке молочной железы, являются побочные эффекты хирургического, радиологического и фармакологического лечения. Особенно болезненно ощущение измененной внешности: калечащие шрамы на груди и отсутствие молочных желез, выпадение волос и даже полное облысение. Женщины, перенесшие мастэктомию, признавались в том, что, когда они входили в комнату с незнакомыми людьми, им казалось, что все взгляды обращены на их отсутствующую или искалеченную грудь. Поэтому они стремились к уединению и впадали в глубочайшую депрессию.

Состояние тревожности – это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Психологическое состояние человека, узнавшего о том, что у него онкологическое заболевание, характеризуется особенно высоким уровнем тревоги. В тех случаях, когда диагноз от больного скрывают, это состояние может доходить до уровня выраженного невроза. Наиболее подвержены этому состоянию женщины, страдающие раком молочной железы.

Состояние тревожности описывается больными как:

  • нервность;
  • напряжение;
  • ощущение паники;
  • страх;
  • ощущение, что должно произойти что-то опасное;
  • ощущение типа «я теряю контроль над собой».

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. Иногда эти ощущения приходят и уходят достаточно быстро, но в случае рака молочной железы это может длиться годами. Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психиатрическая помощь. Однако при умеренной выраженности симптомов больной может научиться справляться с этим состоянием самостоятельно.

Женщины, страдающие раком молочной железы, особенно ранимы и испытывают страхи и панические ощущения при следующих ситуациях:

  • медицинские процедуры;
  • радиотерапия и химиотерапия;
  • побочные эффекты хирургического, радиологического и фармакологического лечения;
  • наркоз и хирургическая операция;
  • калечащие последствия оперативного лечения и ощущение женской неполноценности;
  • возможное метастазирование опухоли.

Часть этих страхов вполне естественна, но их выраженное проявление мешает нормальному функционированию организма, который и так испытывает большие перегрузки, связанные с самой болезнью и ее лечением [3,c.14].

В отечественной практике опыт психологической помощи онкологическим больным очень мал. В России была разработана и внедрена в практику программа психологической реабилитации онкобольных. Работа проводилась на базе дневного стационара АКОД (г.Барнаул) с апреля по декабрь 2004 г. Психокоррекционную, консультативную и психодиагностическую помощь получили 56 женщин с диагнозом рак молочной железы 2-3 стадии после прохождения специального лечения (оперативного, химиотерапии и лучевой терапии) [30,c.128].

Разработанная программа включала в себя следующие звенья: психологическое консультирование, психодиагностику эмоционально-волевой сферы, выбор психологических методов коррекции, индивидуальную психокоррекцию, групповую психокоррекцию и оценку эффективности лечения.

В индивидуальной и групповой психокоррекционной работе с онкобольными применялись следующие методы: рациональная психотерапия, транзактный анализ, арт-терапия, позитивная психотерапия, гештальт-терапия, эриксоновская терапия с элементами нейро-лингвистического программирования.

Психологическая работа с указанной группой пациентов характеризовалась следующей спецификой:

  1. Со всеми пациентами проводились психологическое консультирование и психологическая диагностика, направленная на выявление уровня депрессии и тревоги, на основании чего определялась готовность пациента к групповой работе. Все онкобольные (56 чел.), обратившиеся за помощью к психологу, имели выраженные тревожно-депрессивный и астено-ипохондрический синдромы и находились на катамнестическом этапе лечения.
  2. После психологического консультирования 44 пациента было направлено непосредственно на групповую психокоррекцию, а с 12 пациентами была продолжена индивидуальная работа.
  3. После прохождения индивидуальной психокоррекции пациенты направлялись на групповую работу. Групповая психокоррекция состояла из 2 этапов, каждый из которых включал 8 занятий.
  4. Группы формировались в соответствии с принципом оптимального взаимодействия (максимальный размер группы – 5-6 человек), и с ними проводился первый этап программы психологической реабилитации в течение трех недель, в ходе которого были поставлены следующие цели:
  • психологическая коррекция, направленная на восстановление эмоционального состояния после постановки диагноза и прохождения специального лечения. Стрессовыми факторами здесь могут выступать постановка диагноза, мифы о раке, болевые ощущения в связи со специальным лечением, удаление груди, потеря трудоспособности и др.;
  • коррекция психологических проблем и факторов, оказавших негативное воздействие на эмоциональное состояние в преморбидный период;
  • обучение онкобольных навыкам саморегуляции (релаксация, визуализация, физические упражнения и др.).
  1. Через месяц после прохождения первого этапа психологической программы со всеми пациентами проводилась повторная психодиагностика с целью отслеживания динамики эмоционального состояния, после чего они направлялись на второй этап программы, который длился также три недели.

Занятия обоих этапов включали в себя тематическое сообщение (беседу), сеанс релаксации с визуализацией, психологические упражнения, работу с положительными мыслеобразами, суггестивные установки.

  1. Индивидуальное психологическое консультирование проводилось при острых состояниях (10 чел.), а именно:
  • при подготовке к операции;
  • при утрате близкого человека;
  • после постановки диагноза;

Общая продолжительность курса психокоррекции составляла 2,5 месяца.  После прохождения 1 этапа лечения у 95% больных была выявлена положительная динамика, выражавшаяся в значительном снижении интенсивности переживаний, внутренней напряженности, улучшении эмоционального состояния [30,c.144].

Таким образом, в ходе применения комплексной коррекционной программы у пациенток с онкологической патологией (рак молочной железы), имеет место уменьшение выраженности депрессивных тенденций, снижение уровня реактивной и личностной тревожности, стабилизация психовегетативных показателей со сдвигом в область аутогенной нормы.

Принципы, цели и формы психической реабилитации. Главной целью психической реабилитации после радикальной операции рака молочной железы является мобилизация психи­ческих резервов, направленная на физическую и психическую компенсацию, снижению неблагоприятных последствий опера­ции. Лечение в этот период ведется в двух направлениях, а имен­но:

  1. Формирование у женщин правильного отношения к слу­чившемуся необратимому факту утраты груди.
  2. Осознание женщинами, проходящими реабилитацию, что в новой ситуации, возникшей в результате образовавшего­ся дефекта, у них есть все шансы устранить видимые при­знаки увечья и добиться общественной и профессиональ­ной адаптации.

Из этого следует, что психотерапевтическое лечение должно пробуждать жажду жизни, корректировать сферу мотивации и личностной структуры, которые были расстроены стрессовой ситуацией, вызванной онкологическим заболеванием и его ле­чением. Этого можно достичь, используя специальные психо­терапевтические методы или аутотренинг.

Психотерапия в различных клиниках во всем мире, как пра­вило, проводится клиническими психологами, имеющими спе­циализацию по проблемам онкологических заболеваний.

В раннем послеоперационном периоде она носит индивиду­альный характер, позже проводится в виде групповой психоте­рапии. Основным достоинством групповой терапии является взаимное позитивное воздействие участников друг на друга. В условиях группы женщины чувствуют себя менее одинокими в своем несчастье, что воздействует укрепляюще на их психику. В послеоперационной групповой психотерапии должны преоб­ладать методы общественной психической реабилитации, что обусловлено необходимостью подготовить женщин к реалиям повседневной жизни и создать у них иммунитет к неизбежным жизненным трудностям. Большое значение придается также гра­мотному подбору лиц, входящих в состав конкретной группы, с учетом психологических критериев.

Установлено, что эффективность психотерапии значительно возрастает в результате включения в лечебные группы так на­зываемых добровольцев. Это женщины, сами прошедшие лече­ние рака молочной железы, отобранные для этой миссии и тщательно подготовленные.

Группы поддержки больных и их семей, своевременная психологическая помощь могут существенно снизить риск возникновения выраженных психологических и психопатологических реакций.

Психологическое состояние родственников. Рак бьет по всей семье. Родственники не спят ночами, прислушиваясь к дыханию больного, выполняют неприятные, но крайне необходимые процедуры и постоянно находятся в состоянии стресса. Им тоже нужно внимание и помощь.

Бытует мнение, что родственники должны сохранять внешнее самообладание, чтобы психологически поддержать онкобольного. Больной понимает неестественность этого состояния, что блокирует свободное выражение его собственных эмоций.

Родственники могут испытывать трудно скрываемый гнев от чувства бессилия и отсутствия контроля над ситуацией. Как правило, под этим лежит чувство вины и ощущение, что они сделали в жизни что-то неправильно. В таких случаях сами родственники нуждаются в индивидуальной помощи психотерапевта или психолога.

Сегодня в арсенале специалистов имеется огромное количество высокоэффективных методик, которые являются усиливающими, вспомогательными, поддерживающими средствами для основного лечения и реабилитации женщин, больных раком груди. Важнейшей задачей является с помощью этих методик помочь женщинам после мастэктомии обрести необходимый для борьбы с болезнью психологический комфорт.

Ивашкиной М.Г. [19] были выявлены основные психотерапевтические задачи, решаемые в рамках  программы помощи онкопациентам:

  • работа с конкретным симптомом – боль, тошнота, страхи и т.д.;
  • работа с темой здоровья и болезни (в целом), направленная на стимулирование у пациента процесса принятия  болезни и здоровья, как важных аспектов жизни;
  • работа с мифами рака;
  • коррекция алекситимии;
  • работа с ранними травматическими темами (к источнику проблемы) – обидами, стрессовыми переживаниями;
  • работа с базовой проблематикой – доверие, границы, креативность, сексуальность и т.д.;
  • работа с семейными онкологическими сценариями;
  • работа с экзистенциальными переживаниями (темы – «жизнь», «смерть», «жизненный путь», «смыслы жизни», «достижение мудрости»);
  • структурирование и планирование  будущего.

В каждом случае лечение всегда индивидуально, не является исключением и психологическая помощь. Но основа выздоровления у всех одинаковая – это не пассивное ожидание излечения, а активная, совместно с врачами и психологами, борьба за свое здоровье.

Семейная и общественная жизнь. Приступая к решению этой проблемы, следует отметить, что, как правило, ампутация груди захватывает женщину врасплох. Поэтому первоначально ей необходимо психологически осво­иться с ситуацией, чтобы смириться с потерей груди, и только потом отыскать свое место в кругу родных и знакомых. На эту ситуацию влияет, прежде всего, осознание оперированной жен­щиной, что она уже не такая, какой была до операции. Поэто­му в период адаптации к новой ситуации очень важно получить поддержку и понимание со стороны мужа, подкрепленные до­казательствами его чувства. По существу, это относится и к при­нятию факта отсутствия груди. Это не простая проблема и трудно предложить рецепт для ее решения. Можно сформулировать следующие рекомендации:

  • демонстрировать уверенность в себе допустимо только в случае ее фактического наличия, так как притворная без­заботность вынуждает окружающих к такому же поведению, что абсолютно не исключает сомнений, мучающих обе стороны;
  • следует хорошо обдумать, кому из круга друзей и знако­мых можно доверить известие о перенесенной болезни;
  • при необходимости можно в вежливой форме дать понять собеседнику, что вы не желаете разговаривать о болезни;
  • нужно принимать помощь семьи и знакомых, особенно в первое время после операции, когда эта помощь вам бес­спорно необходима.

Очень важной и требующей разрешения проблемой является необходимость информирования ребенка о проделанной опе­рации и ее последствиях. Опыт требует искренности в поведе­нии, которая в данном случае является неизбежной. Дети, осо­бенно маленькие, реагируют на это известие вполне естественно, при условии объяснения им, что операция была необходима для сохранения вашего здоровья. Обычно дети сами просят показать им место операции. Если они не высказывают такого желания, не следует их к этому принуждать. Если женщина решит не показывать детям покалеченную грудную клетку, она должна им твердо сказать об этом и позже избегать ситуаций, в которых они могли бы увидеть результат операции, к примеру, во время купания.

Разделение обязанностей в семье. В решении этой особенно трудной проблемы помогает терпе­ние. Все члены семьи должны постепенно освоиться с возник­шей ситуацией и связанными с ней последствиями. Это вполне понятно, так как первоначально возникает множество недоде­лок в хозяйстве и повседневной семейной жизни, которые дол­жны естественным образом нормализоваться и разрешиться. Терпение, проявляемое при решении повседневных забот в се­мейной жизни, облегчит привыкание семьи к новой, порой очень трудной ситуации.

Понятно, что женщины, перенесшие ампутацию молочной железы, нагруженные множеством семейных обязанностей, не могут выполнять тяжелую домашнюю работу и нуждаются в помощи членов семьи. Предложение по-новому разделить до­машние обязанности должно быть высказано деликатно, и, как правило, оно принимается с пониманием.

Половая жизнь. Ампутация груди не лишает женщину возможности вести сек­суальную жизнь при обоюдном желании супругов или партне­ров. Нужно отдавать себе отчет в том, что отсутствие груди и послеоперационный шрам могут вызывать отрицательные ощу­щения у супруга. Через некоторое время он свыкнется с новой ситуацией, но только при условии правильного поведения со стороны жены. Поэтому также деликатно и неторопливо нуж­но вместе с мужем устранять обоюдное замешательство в ин­тимной сфере. Полезно запомнить несколько практических советов:

  • не забывать, что время благоприятно действует на обоих партнеров;
  • вернувшись домой из больницы, всегда, даже ночью, но­сить грудной протез в правильно подобранном бюстгальтере или надевать специальную майку с кармаш­ком для протеза;
  • гигиенические процедуры принимать деликатно, ту­алет должен быть особенно старательным, не выдающим отсутствие груди;
  • в интимных отношениях, особенно в первое время после операции и возможной лучевой терапии, рекомендуется пользоваться позами, при которых не происходит давление на еще болезненную грудную клетку.

Женщина с ампутированной молочной железой способна принимать и дарить любовь, а также в состоянии обеспечить прочность брака и семьи.

Жизнь в обществе. Как в состоянии полного здоровья, так и после ампутации гру­ди, интенсивность общественной жизни зависит от желания и потребностей женщины. Это естественно вытекает из ее лич­ности, а также зависит от возраста, профессии и разнообразных формальных и неформальных поводов как собственных, так и ее супруга. Круг и интенсивность общественной жизни женщи­ны после лечения рака молочной железы должны также быть продиктованы естественными потребностями. Однако необхо­димо принимать во внимание специфику ее физического и пси­хического состояния.

Одним из самых трудных моментов общения является необ­ходимость отвечать на вопросы друзей и знакомых об операции. Если женщина ощущает потребность поделиться с кем-то сво­ей тайной, предварительно нужно хорошо обдумать, кому можно ее доверить. Очень близким друзьям можно откровенно расска­зать о своей ситуации, так как они сумеют понять и даже пред­ложат свою помощь. На вопросы посторонних людей лучше давать уклончивый ответ, наиболее подходящий или выгодный в данной ситуации. Можно со временем дать понять, что это была «женская» операция, что исключит дальнейшие расспро­сы.

По многим причинам в общественных контактах предлага­ется сохранять нейтральную позицию, которая должна харак­теризоваться сдержанностью по отношению к информированию третьих лиц о своей ситуации. Такая позиция обычно принима­ется культурным окружением и не создает конфликтов и слож­ных ситуаций. Однако нужно помнить, что в таком поведении не должно быть преувеличения, которое может привести жен­щину к нежеланию общаться со знакомыми и друзьями. Это очень невыгодно для нее, так как умеренная и посильная об­щественная активность является одним из важнейших факто­ров, облегчающих как адаптацию к новой жизненной ситуации, так и примирение с физическим ущербом. Для таких женщин общение выполняет не только культурно-развлекательную фун­кцию, но и играет важную роль в их общественной реабилита­ции, главная цель которой заключается в формировании пози­ции, дающей возможность активно пользоваться культурным и общественным достоянием.

Гардероб. После операции, как радикальной, так и органосохраняющей, нет необходимости производить революционные изменения в своем гардеробе. Нужно помнить, что возникшие новые требования и условия нуждаются в простом и рациональном решении. Основной вопрос заключается в необходимости использова­ния протеза молочной железы как с точки зрения статики тела (уравновешивание удаленной со здоровой грудью благоприят­но влияет на позвоночник), так и для эстетичного внешнего вида. Эта необходимость требует использования нескольких ассортиментов одежды со специальными свойствами. К ним относятся:

  • дневной бюстгальтер корсетного типа;
  • ночной бюстгальтер — для сна, мягкий и удобный, выпол­няющий роль стабилизатора протеза;
  • подходящий для протеза купальный костюм, необходимый для пляжа и водных процедур;
  • ночная рубашка декольтированная и сконструированная для ношения протеза;
  • пляжные платья, прикрывающие декольте (с регуляцией его глубины);
  • гимнастические костюмы для занятий лечебной физкуль­турой и для выходных дней.

Во всех конструкциях, поддерживающих грудной протез, ис­пользуется так называемый кармашек, в который протез вкла­дывается. При реконструкции груди данный элемент одежды становится ненужным.

Некоторые пациентки страдают от лимфатического отека верхней конечности оперированной стороны. В этом случае нужно носить блузки (платья) с расширенными рукавами и углубленной проймой.

Всем пациенткам рекомендуется носить одежду, не вызыва­ющую сдавливания (резинки, пояса), особенно руки со сторо­ны операции. Следует носить свободные манжеты, ограничить количество бижутерии (наручные часы, браслеты), если она мо­жет усугубить положение. Советуем обратить внимание на ги­гиенические свойства тканей и волокон выбранной одежды.

Для первого слоя, нижнего белья, используются исключитель­но хлопчатобумажные изделия — гигроскопические и легко про­пускающие воздух, мягкие и хорошо драпируемые. Чем дальше от кожи, тем процентное содержание искусственных волокон в тканях может быть выше. Но в любом случае лучше отдать предпочтение натурально­му сырью: хлопку, льну, шерсти. Исключение составляют ку­пальные костюмы, которые обычно выполнены из синтетичес­ких волокон. Они, однако, используются периодически и недолго.

Если говорить о фасоне, нужно помнить, что драпировки, рюши, большие воротники, шали и пелеринки зачастую оказываются очень привлекательным дополнением к наряду. Небольшое декольте, в зависимости от возраста, веса и кожного поражения, свидетельствует о вкусе женщины. Для повседневной жизни лучше всего выбирать простые фасоны, свободные, удобные в носке и легкие в уходе.

Нельзя ни в коем случае избегать общественной жизни. На­ряд для любого случая так же доступен женщине, как и до операции. Только придется уделить немного больше внимания выбору материала и фасона. Немного внимания к себе потре­буют купальник и спортивный костюм.

 

Выводы:

Одной из главных проблем XXI века можно назвать повышение уровня онкологических заболеваний. В структуре онкологической заболеваемости женского населения многих развитых стран лидирует рак молочной железы (РМЖ).

В соответствии с общепринятой классифика­цией ВОЗ выделяют две основные формы рака: протоковый и дольковый. Помимо типичных, принято выделять группу редких морфологических форм, а также преинвазивные карциномы.

Риск развития рака молочной железы повышается по мере взросления женщины, кумулятивно увеличивается до достижения женщиной возраста приблизительно 60 лет. После 60 лет наблюдается лишь незначительное увеличение степени риска.

Комплексное лечение рака молочной железы включает в себя хирургическую, лучевую и медикаментозную терапию. Современные методики лечения рака молочной железы позволяют значительно снизить риск развития метастазов и, тем самым, увеличить продолжительность жизни онкологических больных.

Реабилитация после лечения по поводу рака молочной железы является одной из составляющих комплексного лечения онкологических больных. Важность реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы имеет первоочередное значение, как для самого пациента, так и для лечащего доктора.

Индивидуальная программа реабилитации после мастэктомии должна включать:

  • классические методы реабилитации (лечебная гимнастика, массаж, медикаментозное лечение, электростимуляция мышц плечевого пояса, магнитотерапия, диетотерапия, витаминотерапия, фитотерапия);
  • современные методы клинической реабилитации (экзопротезирование, психотерапевтические мероприятия, иммунотерапию, санаторно-куротное лечение, меры профессиональной и социально-психологической реабилитации).

 

ГЛАВА II ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ МЕДИСОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ  МАСТЭКТОМИЮ

2.1 Методики и организация исследования

 

Характеристика выборки. В исследовании приняли участие 52 женщины, перенесших мастэктомию (приложение Б).

База исследования: (РНПЦ) Республиканский научно-практический центр экспертизы и  медицинской реабилитации.

Цель первичного обследования: отбор женщин, перенесших мастэктомию, которые нуждаются в психологической коррекции.

Гипотеза констатирующего эксперимента: женщины, перенесшие мастэктомию, нуждаются в психологической коррекции.

Методы и методики: беседа, опрос, тестирование:

  • методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН);
  • диагностика депрессии Бернса Д.;
  • диагностика социально-психологической адаптации К.Роджерса и Р.Даймонда.

Описание методик. Диагностика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН). Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристик своего состояния. Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Сред­ний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже четырех свиде­тельствуют об обратном.  Нормальные оценки состояния лежат в ди­апазоне 5,0-5,5 баллов.  При анализе функцио­нального состояния важны не только значения отдельных его показа­телей, но и их соотношение.

Диагностика депрессии Бернса Д. Методика предназначена для выявления наличия и степени выраженности депрессии и особенно ценна для выявления скрыто протекающей депрессии.

Диагностика социально-психологической адаптации К.Роджерса и Р.Даймонда [7, с.187] позволяет выявить степень адаптации-дезадаптации личности. Как измерительный инструмент методика обнаруживает высокую дифференцирующую способность в диагностике не только состояний адаптации-дезадаптации, но и особенностей представления о себе, его перестройки в возрастные критические периоды развития и в критических ситуациях, побуждающих личность к переоценке себя и своих возможностей.

Шкала социльно-психологической адаптированности состоит из 101 суждения:

  • 37 суждений соответствуют критериям адаптированности личности;
  • следующие 37 – критериям дезадаптированности;
  • 26 высказываний – нейтральны. В число последних включены также контрольная шкала (шкала «лжи»).

Испытуемым предлагается семь вариантов ответных утверждений, которые они должны соотнести с высказываниями методики в зависимости от того, в какой степени они характеризуют испытуемого. Все высказывания методики объединены по шести факторам, отвечающим критериям адаптированности и дезадаптированности:

  • приятие-неприятие себя;
  • приятие-неприятие других;
  • эмоциональный комфорт-дискомфорт;
  • интернальность-экстернальность;
  • доминирование-ведомость;
  • эскапизм (уход от проблем).

 

2.2 Данные констатирующего эксперимента и анализ результатов первичного обследования

 

При первичном обследовании выборки были получены следующие данные по методике САН (приложение Б):

Рис. 2.1 Результаты первичного обследования по методике САН

1- неблагоприятное состояние; 2 – нормальное состояние

 

Таким образом, мы видим, что из основной выборки 76,9 % женщин достаточно низко оценивают свое настроение, самочувствие и активность. Остальные 23,1% оценивают свое настроение, самочувствие и активность как нормальные.

Данные по методике диагностики депрессии (приложение Б):

Рис. 2.2 Данные диагностики депрессии

1 — норм. состояние; 2 – умеренное расстройство; 3 — на грани клинической депрессии; 4 — умеренная депрессия; 5 —  серьезная депрессия; 6 — экстремальная депрессия

 

Анализ обследования показал, что подавляющее большинство женщин (73%) находится в депрессивном состоянии различной тяжести и еще 21 % состоят в группе риска, т.е. можно говорить о скрыто протекающей депрессии.

Сопоставив результаты 2-х методик, мы сделали вывод о том, что у женщин под №№ 1-40 выявлены низкие показатели по двум методикам, а у пациенток под № 41-52 – показатели приближаются к норме.

Таким образом, мы выделили 2 группы: 1 – это женщины с неблагоприятным психоэмоциональным статусом и 2 группа – с психоэмоциональным статусом, приближающимся к нормальному.

Далее мы предположили, что женщины из 1 группы имеют недостаточный уровень социально-психологической адаптации. При их обследовании были получены результаты (приложение Б):

  • адаптивность понижена – 58,5 % (при норме 68-136);
  • приятие других в норме – 18,7 % (при норме 12-24);
  • самоприятие занижено – 15,3 % (при норме 22-42);
  • интернальность несколько завышена – 54,2 % (при норме 26-52);
  • эмоциональная комфортность занижена – 11,4 % (при норме 14-28);
  • стремление к доминированию – норма – 11 % (при норме 6-12);
  • эскапизм – норма – 19 % (при норме 10-20).

У пациенток из 2 группы результаты следующие:

  • адаптивность 85,2 % (при норме 68-136);
  • приятие других – 19,8 % (при норме 12-24);
  • самоприятие – 31,2 % (при норме 22-42);
  • интернальность – 47,6 % (при норме 26-52);
  • эмоциональная комфортность – 15,4 % (при норме 14-28);
  • стремление к доминированию – 9,7 % (при норме 6-12);
  • эскапизм –18,4 % (при норме 10-20).

Рис. 2.3 Сравнение результатов 1 и 2 групп по методике соц-псих. адаптации

1 – адаптивность; 2 – приятие других; 3 – самоприятие; 4 – интернальность; 5 – эмоц.комфортность; 6 – стремление к доминированию; 7 — эскапизм

Итак, видно, что результаты по некоторым позициям у женщин из 1 группы резко отличаются от результатов 2 группы. Так, адаптивность в 1 группе находится на низком уровне по сравнению со 2 группой; то же можно сказать и о самоприятии – 15,3 % против 31,3 %. Остальные показатели  в группах сопоставимы.

Далее экспериментальные данные были обработаны с помощью метода ранговой корреляции Спирмена, который позволяет определить тесноту и корреляционной связи между двумя признаками:

Значения А Ранг А Значения В Ранг B d (ранг А – ранг В) d2
1 2.7 12 61 26.5 -14.5 210.25
2 3.3 31 66 35 -4 16
3 2 2 57 16.5 -14.5 210.25
4 3.7 37.5 45 1.5 36 1296
5 3 21.5 66 35 -13.5 182.25
6 3 21.5 54 8.5 13 169
7 3.3 31 65 32 -1 1
8 2.3 6 60 23 -17 289
9 2.3 6 64 30.5 -24.5 600.25
10 3 21.5 48 4.5 17 289
11 2.7 12 66 35 -23 529
12 3 21.5 60 23 -1.5 2.25
13 2 2 56 13.5 -11.5 132.25
14 2.7 12 61 26.5 -14.5 210.25
15 2.7 12 59 20 -8 64
16 2.3 6 58 18.5 -12.5 156.25
17 2.3 6 54 8.5 -2.5 6.25
18 2 2 55 10.5 -8.5 72.25
19 3 21.5 56 13.5 8 64
20 2.3 6 46 3 3 9
21 2.7 12 60 23 -11 121
22 3.7 37.5 58 18.5 19 361
23 3.3 31 70 41 -10 100
24 3 21.5 49 6 15.5 240.25
25 3.3 31 55 10.5 20.5 420.25
26 3.3 31 63 29 2 4
27 3.3 31 67 38.5 -7.5 56.25
28 3 21.5 52 7 14.5 210.25
29 3 21.5 67 38.5 -17 289
30 3 21.5 62 28 -6.5 42.25
31 2.7 12 60 23 -11 121
32 3.7 37.5 64 30.5 7 49
33 3.3 31 48 4.5 26.5 702.25
34 3 21.5 66 35 -13.5 182.25
35 2.7 12 60 23 -11 121
36 3.7 37.5 56 13.5 24 576
37 3.7 37.5 56 13.5 24 576
38 3.7 37.5 57 16.5 21 441
39 3 21.5 45 1.5 20 400
40 3 21.5 66 35 -13.5 182.25
41 5 45 69 40 5 25
42 5 45 77 44.5 0.5 0.25
43 5 45 79 46 -1 1
44 5.3 51 84 47 4 16
45 5 45 77 44.5 0.5 0.25
46 5 45 90 49 -4 16
47 5 45 88 48 -3 9
48 5 45 76 43 2 4
49 5 45 101 51 -6 36
50 5.3 51 109 52 -1 1
51 5.3 51 98 50 1 1
52 5 45 74 42 3 9
Суммы   1378   1378 0 9822

 

Результат: rs = 0.581. Критические значения для № = 52:

р
 

52

0.05 0.01
0.27 0.35

Итак, корреляция между А и В статистически значима, т.е. выявлена тесная положительная корреляционная связь между уровнем субъективной оценки настроения, самочувствия, активности и уровнем социально-психологической адаптации.

Статистический анализ корреляций между уровнем депрессии и уровнем социально-психологической адаптации дал следующие результаты:

Значения А Ранг А Значения В Ранг B d (ранг А – ранг В) d2
1 33 39.5 61 26.5 13 169
2 29 32.5 66 35 -2.5 6.25
3 25 24 57 16.5 7.5 56.25
4 23 20.5 45 1.5 19 361
5 34 42 66 35 7 49
6 20 18 54 8.5 9.5 90.25
7 26 26.5 65 32 -5.5 30.25
8 31 36.5 60 23 13.5 182.25
9 30 34.5 64 30.5 4 16
10 35 44.5 48 4.5 40 1600
11 28 30.5 66 35 -4.5 20.25
12 34 42 60 23 19 361
13 36 46.5 56 13.5 33 1089
14 34 42 61 26.5 15.5 240.25
15 13 7.5 59 20 -12.5 156.25
16 37 48.5 58 18.5 30 900
17 36 46.5 54 8.5 38 1444
18 39 50 55 10.5 39.5 1560.25
19 27 28.5 56 13.5 15 225
20 27 28.5 46 3 25.5 650.25
21 20 18 60 23 -5 25
22 33 39.5 58 18.5 21 441
23 15 12 70 41 -29 841
24 35 44.5 49 6 38.5 1482.25
25 40 51.5 55 10.5 41 1681
26 40 51.5 63 29 22.5 506.25
27 37 48.5 67 38.5 10 100
28 16 14 52 7 7 49
29 24 22 67 38.5 -16.5 272.25
30 25 24 62 28 -4 16
31 23 20.5 60 23 -2.5 6.25
32 30 34.5 64 30.5 4 16
33 32 38 48 4.5 33.5 1122.25
34 25 24 66 35 -11 121
35 19 16 60 23 -7 49
36 29 32.5 56 13.5 19 361
37 28 30.5 56 13.5 17 289
38 26 26.5 57 16.5 10 100
39 20 18 45 1.5 16.5 272.25
40 31 36.5 66 35 1.5 2.25
41 10 3 69 40 -37 1369
42 9 1.5 77 44.5 -43 1849
43 13 7.5 79 46 -38.5 1482.25
44 18 15 84 47 -32 1024
45 9 1.5 77 44.5 -43 1849
46 14 9.5 90 49 -39.5 1560.25
47 11 4 88 48 -44 1936
48 15 12 76 43 -31 961
49 12 5.5 101 51 -45.5 2070.25
50 15 12 109 52 -40 1600
51 14 9.5 98 50 -40.5 1640.25
52 12 5.5 74 42 -36.5 1332.25
Суммы 1378   1378 0 35632.5

 

Результат: rs = 0.521. Критические значения для № = 52:

 

р
 

52

0.05 0.01
0.27 0.35

 

Следовательно, выявлена положительная корреляционная связь между депрессивным состоянием и уровнем социально-психологической адаптации.

Таким образом, первичное обследование позволило выявить из основной выборки (52 человека) 40 женщин, нуждающихся в психологической коррекции, следовательно, гипотеза исследования о том, что женщины, перенесшие мастэктомию, нуждаются в социально-психологической коррекции, подтверждена.

 

2.3 Апробация программы социально-психологической коррекции

 

Формирование выборки. Ранее обследованные пациентки, нуждающиеся в психологической коррекции, были разделены на две группы. В экспериментальную группу (ЭГ) вошло 8 самых молодых женщин, средний возраст – 40 лет (приложение Г).

Организация формирующего эксперимента. Нами была разработана программа, направленная на социально-психологическую коррекцию женщин. Для этого в течение 2,5 месяцев с пациентками из ЭГ проводились специальные занятия, тренинги  и беседы. С остальными 38 женщинами подобная работа не проводилась – они участвовали в традиционных реабилитационных мероприятиях в условиях РНПЦ.

Цель формирующего эксперимента: выявить эффективность программы социально-психологической коррекции женщин, перенесших мастэктомию.

Программа состояла из 2 частей:

  • решение социальных проблем;
  • решение психологических проблем.

Социальный блок программы – это организация досуга; обеспечение прооперированных женщин специальным бельем фабрики «Милавица».

В рамках организации досуга женщинам было предложено занятие – плетение мак­раме. При этом занятии изготовляемое изделие располагается перед больной выше уровня плечевых суставов и требует стереотипных дви­жений в мелких суставах с напряжением мышц дистальных отделов верх­них конечностей продолжительностью не более 20 мин подряд.

При занятиях трудотерапией упражнения были направлены на координа­цию движений, развитие разнохарактерных движений в суставах верх­ней конечности, укрепление мышц спины, живота, тренировку дыха­тельных мышц. Они создавали определенный психологический настрой, отвлекали больных, укрепляли их психику, подготавливали пострадав­шую верхнюю конечность к участию в труде.

Психологический блок программы. В качестве основных направлений психологической коррекции были выдвинуты:

  • депрессивное со­стояние как пассивная жизненная позиция;
  • проблема самопринятия.

С женщинами из ЭГ были проведены 18 занятий (приложение Д). После лекции экспериментатора велось активное обсуждение темы занятия. Пациентки рассказывали о своих психологических проблемах, делились своим собственным опытом преодоления депрессии. С некоторыми больными проводились дополнительные беседы, направленные на повышение самооценки и воспитание позитивного взгляда на жизнь.

 

2.4 Анализ эффективности коррекционной программы

 

Далее было проведено контрольное исследование, цель которого – выявление эффективности  социально-психологической коррекционной программы.

 

Сравнение результатов констатирующего и контрольного экспериментов

 

ФИО САН Депрессия Соц-псих адаптация
до после до после адаптация самоприятие
до после до после
1 Астапенко Е.П. 2,3 4 27 17 46 68 22 24
2 Медиронова А.К. 2,3 4,3 36 32 54 72 5 14
3 Бобрович Т.А. 3,3 4 37 22 67 80 9 20
4 Алейникова Л.В. 3,7 5 33 27 58 59 22 34
5 Козловская Л.З. 3,7 5 23 16 45 60 18 18
6 Морозова Т.В. 3 4,3 34 22 66 70 9 12
7 Юшкевич С.А. 3 4 35 24 49 54 34 42
8 Клешенок З.А. 3,3 4,7 40 23 63 68 6 15

 

В ходе статистической обработки полученных данных использовался U-критерий Манна-Уитни, направленный на выявление различий в уровне исследуемого признака.

Методика САН. Статистический анализ выявил значимые различия по методике САН у пациенток до и после проведения коррекционной работы:

Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2
1 2.3 1.5 4 10
2 2.3 1.5 4.3 12.5
3 3.3 5.5 4 10
4 3.7 7.5 5 15.5
5 3.7 7.5 5 15.5
6 3 3.5 4.3 12.5
7 3 3.5 4 10
8 3.3 5.5 4.7 14
Суммы: 36   100

 

Результат: U эмп = 0. Критические значения:

 

UКр
p≤0.01 p≤0.05
19 27

 

Таким образом, в целом у женщин из настоящей выборки улучшилось настроение, увеличилась жизненная активность и субъективное самочувствие.

Диагностика депрессии Бернса Д. После прохождения коррекции у 87,5% больных выявлена положительная динамика, выражавшаяся в значительном снижении интенсивности переживаний, внутренней напряженности, улучшении эмоционального состояния. Статистический анализ выявил значимые различия по методике депрессии у пациенток до и после проведения коррекционной работы:

Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2
1 27 8.5 17 2
2 36 14 32 10
3 37 15 22 3.5
4 33 11 27 8.5
5 23 5.5 16 1
6 34 12 22 3.5
7 35 13 24 7
8 40 16 23 5.5
Суммы: 95   41

 

Результат: U эмп = 5.

По методике диагностики социально-психологической адаптации К.Роджерса и Р. Даймонда результаты следующие:

Адаптированность

 

Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2
1 46 2 68 12.5
2 54 4.5 72 15
3 67 11 80 16
4 58 6 59 7
5 45 1 60 8
6 66 10 70 14
7 49 3 54 4.5
8 63 9 68 12.5
Суммы: 46.5 89.5

 

Результат: U эмп = 10,5. Полученное эмпирическое значение находится в зоне неопределенности.

Самоприятие

Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2
1 22 11.5 24 13
2 5 1 14 6
3 9 3.5 20 10
4 22 11.5 34 14.5
5 18 8.5 18 8.5
6 9 3.5 12 5
7 34 14.5 42 16
8 6 2 15 7
Суммы: 56 80

 

Результат: U эмп = 20. Полученное эмпирическое значение находится в зоне незначимости.

Таким образом, в целом социально-психологическая адаптация у женщин из настоящей выборки улучшилась, но значимой, статистически подтвержденной, положительной динамики не выявлено, что связано, вероятно, с небольшим периодом коррекционной работы.

Таким образом, в ходе применения предложенной нами комплексной коррекционной программы у пациенток с онкологической патологией (рак молочной железы), имеет место уменьшение выраженности депрессивных тенденций и улучшение настроения. Однако, требуются дальнейшие исследования в данном направлении, затрагивающие, в частности, влияние разработанной программы на объективные составляющие заболевания (время выживаемости и др.).

 

Выводы:

 

Профиль личностных свойств женщин, перенесших мастэктомию, находящихся на отдаленных сроках после радикального лечения, существенно отличается от такового здоровых лиц. Психологические особенности личности больных – это неуверенность в себе, пассивно-страдальческая позиция, мотивация избегания неуспеха, склонность к сомнениям, избыточная самокритичность. Для них характерны ипохондричность — борьба с болезнью трансформируется в борьбу за право считаться больным, истеричность – трансформация невротической тревоги в функциональные соматические расстройства, психастеничность – снижение порога толерантности к стрессу, пассивно-страдальческая позиция, шизоидность — социальная дезадаптация, уход в мир мечты, состояние растерянности.  Все это приводит к выраженной депрессии у оперированных женщин.

На основании изучения и анализа литературы нами были определены основные направ­ления социально-психологической коррекции женщин, воздействие на ко­торые могло бы привести к изменениям в психологи­ческой сфере, осознанию ситуации болезни, ее приня­тию и формированию адекватной позиции по отноше­нию к заболеванию, а, следовательно, улучшению адап­тации личности в отдаленном периоде.

Применение разработанной программы социально-психологической коррекции достоверно (р<0,01) улучшило психическое состояние (показатели «самочувствие, активность и настроение» теста САН, произошли достоверные изменения в профиле личности (уменьшились показатели депрессивности) больных экспериментальной группы.  В результате проведенного исследования отмечено повышение уровня психологической адаптированности у пациенток с диагнозом рак молочной железы.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Несмотря на стабильный рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ), успехи совре­менной медицины способствуют постепенному снижению показателей смертности. Увеличи­вается и число больных, способных вернуться к общественно-полезной деятельности, однако возвращение к труду без специальных лечеб­ных мероприятий и психологических коррекционных программ возможно не более чем для половины больных. Своевременная медико-социальная реабилита­ция больных РМЖ дает и существенный эконо­мический эффект: каждый вложенный в систе­му реабилитации рубль может быть возмещен в 2-кратном размере.

Многочисленные исследования доказали, что большинство онкобольных испытывают страхи, тревогу, стресс, во многих случаях депрессию и другие психологические проблемы. Эти проблемы не только снижают настроение больного, но и отнимают у него необходимую энергию и силу, что, в конечном итоге, может отразиться на качестве лечения.   В таком состоянии человеку для достижения благоприятного исхода заболевания необходима психологическая поддержка (психотерапия).

Что же касается непосредственно рака молочной железы, то факт наличия этой патологии рассматривается многими исследователями как «сверхсильный стресс», «особый вид психической травмы из категории сверхсильных психических раздражителей», «двойная психическая травма» – наличие рака и необходимость удаления молочной железы. Онкологическое заболевание нередко рассматривается женщиной не только как физическое заболевание, но и как эмоциональная катастрофа, нарушающая функционирование человека как личности.

Общей чертой наиболее сложных для пациентки периодов является неопределенность исхода болезни и тревожное ожидание грядущих событий. Ситуация особенно усложняется необходимостью калечащей операции и последующей химио- и радиотерапии, меняющей представления о собственном теле и сексуальной привлекательности.

Большинство больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, крайне нуждаются в психологической помощи, адекватное проведение которой не только способствует заметному улучшению самочувствия и соматического состояния, но и существенному повышению качества жизни. Психологическая реабилитация больного – это разработка и осуществление индивидуального плана восстановления его нарушенного психического и морального состояния.

Нервно-психические изменения, вызванные диагнозом онкология, продолжительным и тяжелым лечением, требуют длительного воздействия оздоровляющих факторов. Например, посещение специальных курсов, общение с женщинами уже прошедшими реабилитацию, нахождение в благополучной семейной обстановке и многое другое.

В настоящей работе:

  • проведен анализ литературы по проблеме заболеваемости раком молочной железы; проблемам, встречающимся у женщин с этой патологией на этапе медицинской реабилитации;
  • произведен отбор женщин, нуждающихся в социально-психологической коррекции;
  • разработана и апробирована социально-психологическая коррекционная программа; оценена ее эффективность. Применение разработанной программы социально-психологической коррекции достоверно (р<0,01) улучшило психическое состояние (показатели «самочувствие, активность и настроение» теста САН, произошли достоверные изменения в профиле личности (уменьшились показатели депрессивности) больных экспериментальной группы. В результате проведенного исследования отмечено повышение уровня психологической адаптированности у пациенток с диагнозом рак молочной железы.

 

Вступить в клуб:

Мой новый канал:

Интересные гадания

колода карт

Канал на YouTube: 

Видео гадания

Фэйсбук 

вКонтакте 

Instagram 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. Араблинский, В.М., Островская, И.М., Шипуло, М.Г., Лисаченко, И.В. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика узловых образований молочных желез у женщин молодого возраста // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1991. № 2. — С. 65-70.
  2. Артамонова, Т.И. Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы. /Дисс. к.м.н. – М.: 1994. – 32 с.
  3. Асеев, А.В., Васютков, В.Я., Мурашева, Э.М. Психологические изменения у женщин, больных раком молочной железы // Маммология. — 1994. — № 3. — С. 14-16.
  4. Белоненко, Г.А., Верхулецкий, И.Е., Осипов, А.Г. и др. Классификация заболеваний молочной железы // Клинич. хирургия. — 1995. № 5. — С. 8-9.
  5. Биктимиров, Т.З., Антонеева, И.И. Ранняя диагностика депрессии у онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. – 1998. — №3. — С.167.
  6. Блинов, Н.М. Оценка эффективности профилактических онкологических осмотров на крупных промышленных предприятиях // Вопросы онкологии. — 1994. — № 1. — С. 125.
  7. Бохман, Я.В. Руководство по онкологии. Санкт-Петербург: ООО «Фолиант», 2002. — С.476-488.
  8. Бурдина, Л.М. Влияние нейро-эндокринной генитальной патологии на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста // Маммология. — 1992. — № 1. — С. 28-43.
  9. Вейдерпасс, Э. Гормональные факторы риска злокачественных новообразований: точка зрения онкоэпидемиолога. // «Гедеон Рихтер» Науч.-инф. мед. журнал. 2001. — №1(5). — С. 21-22.
  10. Великолуг, А.Н., Овчарова, Р.В., Дрегало, А.А., Золотков, А.Г., др. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации // Паллиативная медицина и реабилитация. -1997. — № 2. — С.39-40.
  11. Габуния, М.С., Братик, А.В., Олимпиева, С.П. Факторы риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы на фоне гинекологических заболеваний // Маммология. 1998. — № 2. — С. 21-26.
  12. Герасименко, В.Н. Реабилитация онкологических больных. — М.: Медицина, 1977. — С. 14.
  13. Гришина, Л.П., Лапшина, Г.В., Пугиева, И.Л. Анализ инвалидности вследствие злокачественных новообразований у взрослого населения в Москве // Журнал «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». — № 1. – 2006. — С.29-32.
  14. Грушина, Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.
  15. Давыдов, М.И., Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. — М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. — С.281.
  16. Давыдов, М.И., Летягин, В.П. с соавт. Практическая маммология. — М.: Практическая медицина, 2007. — С.6-217.
  17. Демин, Е.В., Чулкова, В.А. «Путь к выздоровлению» – международная программа улучшения качества жизни больных раком молочной железы и опыт ее применения в России // Маммология. — 1995. — № 2. — С. 4-12.
  18. Довгалюк, А.З. Рак молочной железы. — Санкт-Петербург: 2001. – 203 с.
  19. Ивашкина, М.Г. Возможности психологической коррекции онкологических больных в рамках интегративной креативно-структурной психотерапии (ИКС-подход). – М.: 2009. – С. 23-34.
  20. Кабанов, М.М., Личко, А.Е., Смирнов, В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: 1983. — 309 с.
  21. Кира, Е.Ф., Скрябин, О.Н., Цвелев, Ю.В. и др. О повышении эффективности диагностики, лечения и профилактики дисфункциональных заболеваний молочных желез // Журн. акушерства и жен. болезней. 2000. — №1. — С.95-100.
  22. Корженкова, Г.П. Скрининг рака молочной железы // Материалы международного межуниверситетского семинара по диагностической и терапевтической радиологии «Радиология в медицинской диагностике». – Мн.: 2003. — С. 82-83.
  23. Корицкая, Л.Н., Ялкут, С.И., др. Опухоли молочной железы. — Киев: Книга плюс, 2003. — 208 с.
  24. Летягин, В.П., Высоцкая, И.В., Ким, Е.А. Факторы риска развития рака молочной железы // Маммология. — № 4. 2006. — С.10-12.
  25. Липницкий, Е.М., Комиссаров, А.Б., Самодурова, Т.Е. с соавт. Профилактика рака молочной железы // Вести. РАМН. — 2001. — № 1. — С.40-44.
  26. Малыгин, Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы // Вопросы пластической хирургии молочной железы (тезисы конференции). — М.: 1989. — С.26.
  27. Марилова, Т.Ю., Андрианов, О.В., Марилов, Т.В. Психопатологические реакции онкологических больных // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. 2003. — № 2. — С.28-30.
  28. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика — М.: Наука, 1981. — 278 с.
  29. Мирзоева, С.С., Бозрикова, Т.Н. Здоровье женщины и профилактика рака молочной железы (результаты медико-социального исследования). – Душанбе: 2001. — 65 с.
  30. Напалков, Н.П. Рак и демографический переход // Вопросы онкологии. — 2004. № 2. — С. 127-145.
  31. Профилактическое обследование молочных желез / Путырский Ю.Л., Силява В.Л., Сержан Т.А., Путырский Л.А. — Мн.: 2003. — 60 с.
  32. Путырский, Л.А. Рак молочной железы // Учебное пособие. — Мн.: Высшая школа, 2008. — 82 с.
  33. Путырский, Ю.Л. Проблемы и достижения профилактики запущенности рака молочной железы в Беларуси: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения БГМУ «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь». — Мн.: 2005. — С.142-143.
  34. Путырский, Ю.Л. Рак молочной железы в Беларуси // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2011. — № 4. — C. 12-14.
  35. Рак молочной железы (атлас)/ Под ред. акад. РАН и РАМН М.И.Давыдова и проф. В.П.Летягина. — М.: АБВ-пресс, 2006. — 136 с.
  36. Реабилитация после удаления молочной железы / Кристина А. Мика. – М.: Медицинская литература, 2011. – 126 с.
  37. Саймонтон, К., Саймонтон, С. Психотерапия рака. — СПб.: 2001. — 288 с.
  38. Саркисов, К.А., Николаева, Е.В. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в онкологии // Качество медицинской помощи. – 2002 № 5 — С.64-65.
  39. Сидоров, П.И., Великолуг, A.H. Медико-социальная реабилитация в онкологии. — Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2006. — С.56-57.
  40. Ткаченко, Г.А., Шестопалова, И.М. Особенности личности больных раком молочной железы в отдаленном периоде // Вестник психотера­пии. — 2007. — №21(26). — С. 66-78.
  41. Фивков, В.О. Медико-социальные и клинико-диагностические аспекты РМЖ у женщин.// Автореферат дисс. кап. мед. наук. – Кемерово: 2006. — 24 с.
  42. Харди, И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. – Будапешт: 2002. — С.38-39.
  43. Чистяков, С.С., Габуния, З.Р., Гребенникова, О.П. Онкологические аспекты заболеваний молочных желез // Гинекология. — 2001. Т. 3. — № 5. — С. 19-24.
  44. Януц, Н.П.  Особенности психотерапевтической работы с женщинами после мастэктомии. – М.: 2009. – С. 8-12.
  45. http://omr.med.by/
  46. http://sb.by/post/15998/
  47. http://www.rosoncoweb.ru/
  48. http://www.rosoncoweb.ru/resource/org/

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А

 

Общий список

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

 

Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН)

Инструкция. Вам предлагается описать свое состояние, которое вы испытываете в настоящий момент, с помощью таблицы, состоящей из 30 полярных признаков. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее точно описывает Ваше состояние, и отметить цифру, которая соответствует степени (силе) выраженности данной характеристики.

Обработка данных. При подсчете степени выраженности негативного полюса пары оцениваются в один балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары в семь баллов. Полученные баллы группируются в соответствии с ключом в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них.

Самочувствие (сумма баллов по шкалам): 1,2,7,8,13,14,19,20,25,26.

Активность (сумма баллов по шкалам): 3,4,9,10,15,16,21,22,27,28.

Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30.

Полученные результаты по каждой категории делятся на 10.

Карта методики САН

1.Самочувствие хорошее 3210123 Самочувствие плохое
2.Чувствую себя сильным 3210123 Чувствую себя слабым
3. Пассивный 3210123 Активный
4. Малоподвижный 3210123 Подвижный
5. Веселый 3210123 Грустный
6. Хорошее настроение 3210123 Плохое настроение
7. Работоспособность 3210123 Разбитый
8. Полный сил 3210123 Обессиленный
9. Медлительный 3210123 Быстрый
10. Бездеятельный 3210123 Деятельный
11. Счастливый 3210123 Несчастный
12. Жизнерадостный 3210123 Мрачный
13. Напряженный 3210123 Расслабленный
14. Здоровый 3210123 Больной
15. Безучастный 3210123 Увлеченный
16. Равнодушный 3210123 Взволнованный
17. Восторженный 3210123 Унылый
18. Радостный 3210123 Печальный
19. Отдохнувший 3210123 Усталый
20. Свежий 3210123 Изнуренный
21. Сонливый 3210123 Возбужденный
22. Желание отдохнуть 3210123 Желание работать
23. Спокойный 3210123 Озабоченный
24. Оптимистичный 3210123 Пессимистичный
25. Выносливый 3210123 Утомляемый
26. Бодрый 3210123 Вялый
27. Соображать трудно 3210123 Соображать легко
28. Рассеянный 3210123 Внимательный
29. Полный надежд 3210123 Разочарованный
30. Довольный 3210123 Недовольный

 

 

Диагностика депрессии Бернса Д.

Методика предназначена для выявления наличия и степени выраженности депрессии и особенно ценна для выявления скрыто протекающей депрессии.

 

I

  1. Ничего у меня не вызывает печали.
  2. Иногда я чувствую печаль.
  3. Я печалюсь постоянно и не могу прекратить этого.
  4. Я так печален и несчастен, что не могу сопротивляться этим чувствам.

II

  1. Я не ощущаю страха перед будущим.
  2. Я чувствую страх перед будущим.
  3. Я не предвижу ничего хорошего в будущем.
  4. Я знаю, что будущее страшно и ничего нельзя изменить.

III

  1. У меня не бывает провалов.
  2. Я чувствую, что у меня случаются провалы чаще, чем у других людей.
  3. При взгляде на прошлое я вижу много провалов.
  4. Я чувствую, что я полный неудачник.

IV

  1. Я наслаждаюсь вещами так, как привык.
  2. Я не наслаждаюсь обычными вещами, как привык.
  3. Я не получаю наслаждения от чего-либо.
  4. Я скучаю или неудовлетворен во всем.

V

  1. У меня нет чувства вины.
  2. Я ощущаю вину большую часть времени.
  3. Я ощущаю себя полностью виноватым большую часть времени.
  4. Я чувствую вину всегда.

VI

  1. Мне не кажется, что я наказан.
  2. Я чувствую, что могу быть наказан.
  3. Я ожидаю наказания.
  4. Я чувствую себя наказанным.

VII

  1. Я не разочарован в себе.
  2. Я разочарован в себе.
  3. Я омерзителен себе.
  4. Я ненавижу себя.

VIII

  1. Мне не кажется, что я чем-либо хуже других.
  2. Я критикую себя за мои промахи и ошибки.
  3. Я критикую себя постоянно за мои неудачи.
  4. Я порицаю себя за все происходящее.

IX

  1. Мне никогда не приходили мысли о самоубийстве.
  2. Я думал о самоубийстве, но никогда не сделал бы этого.
  3. Мне хотелось бы убить себя.
  4. Я убил бы себя, если бы решился.

Х

  1. Я не переживаю чаще, чем обычно.
  2. Я переживаю сейчас чаще, чем обычно.
  3. Я переживаю постоянно.
  4. Я постоянно плакал бы, но сейчас не могу, даже если сильно захочу.

XI

  1. Я не раздражаюсь больше обычного.
  2. Я немного больше раздражен сейчас, чем обычно.
  3. Я могу быть полностью раздосадован и раздражен какое-то время.
  4. Я постоянно чувствую раздражение.

XII

  1. Я не потерял интереса к людям.
  2. Я меньше интересуюсь людьми, чем обычно.
  3. Я потерял большую часть интереса к людям.
  4. Я потерял весь интерес к людям.

XIII

  1. Я принимаю решения так же четко, как всегда.
  2. Я откладываю принятие решения на больший срок, чем обычно.
  3. У меня сейчас большие трудности в принятии решений, чем раньше.
  4. Я совершенно не могу принимать решения.

XIV

  1. Мне не кажется, что я выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно.
  2. Я беспокоюсь, что выгляжу несколько старше своих лет или непривлекательно.
  3. Мне кажется постоянно, что что-то изменяется во мне, делая меня все менее привлекательным.
  4. Я уверен, что выгляжу ужасно.

XV

  1. Я работаю так же хорошо, как и раньше.
  2. Работа требует добавочных усилий от меня.
  3. Я должен заставить себя, чтобы что-нибудь сделать.
  4. Я не могу работать.

XVI

  1. Я сплю так же хорошо, как обычно.
  2. Я сплю несколько хуже, чем обычно.
  3. Сейчас я просыпаюсь на 1 —2 часа раньше и потом тяжело засыпаю.
  4. Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и не могу заснуть снова.

XVII

  1. Я устаю не больше, чем всегда.
  2. Я устаю сейчас быстрее.
  3. Я устаю почти от любой работы.
  4. Я устаю от всего.

XVIII

  1. Мой аппетит такой же, как и был.
  2. Мой аппетит не так хорош, как раньше.
  3. Мой аппетит стал намного слабее.
  4. Ничто не вызывает у меня аппетита.

XIX

  1. Я немного потерял или вообще остался в прежнем весе.
  2. Я потерял более 2, 5 кг.
  3. Я потерял более 5, 0 кг.
  4. Я потерял более 7, 5 кг.

XX

  1. Мое здоровье беспокоит меня не более, чем прежде.
  2. Меня беспокоят боли, проблемы с зубами и запоры.
  3. Меня беспокоят боли, проблемы с зубами и запоры и я долго думаю о них потом.
  4. Меня так беспокоит мое здоровье, что я не могу думать о чем-либо другом.

XXI

  1. У меня нет изменений в сексуальных интересах.
  2. Секс меня интересует меньше, чем раньше.
  3. Секс меня интересует намного меньше, чем раньше.
  4. Я потерял всякий интерес к сексу.

 

Анализ результатов.

1-10 — состояние нормальное.

11-16 — умеренное расстройство.

17-20 — на грани клинической депрессии.

21-30 — умеренная депрессия.

31-40 — серьезная депрессия.

Больше 40 — экстремальная депрессия.

 

Методика диагностики социально-психологической адаптации

К. Роджерса и Р. Даймонда

 

Инструкция: Прочитав или прослушав очередное высказывание опросника, примерьте его к своим привычкам, своему образу жизни и оцените, в какой мере это высказывание может быть отнесено к вам. Для того чтобы обозначить ваш ответ в бланке, выберите, подходящий, по вашему мнению, один из семи вариантов оценок, пронумерованных цифрами от «О» до «6»:

«0» – это ко мне совершенно не относится;

«1» – мне это не свойственно в большинстве случаев;

«2» – сомневаюсь, что это можно отнести ко мне;

«3» – не решаюсь отнести это к себе;

«4» – это похоже на меня, но нет уверенности;

«5» – это на меня похоже;

«6» – это точно про меня.

Выбранный вами вариант ответа отметьте в бланке для ответов в ячейке, соответствующей порядковому номеру высказывания.

 

Опросник ДПА:

  1. Испытывает неловкость, когда вступает с кем-нибудь в разговор.
  2. Нет желания раскрываться перед другими.
  3. Во всем любит состязание, соревнование, борьбу,
  4. Предъявляет к себе высокие требования.
  5. Часто ругает себя за сделанное.
  6. Часто чувствует себя униженным.
  7. Сомневается, что может нравиться кому-нибудь из лиц противоположного пола.
  8. Свои обещания выполняет всегда.
  9. Теплые, добрые отношения с окружающими.
  10. Человек сдержанный, замкнутый; держится от всех чуть в стороне.
  11. В своих неудачах винит себя.
  12. Человек ответственный; на него можно положиться.
  13. Чувствует, что не в силах хоть что-нибудь изменить, все усилия напрасны.
  14. На многое смотрит глазами сверстников.
  15. Принимает в целом те правила и требования, которым надлежит следовать.
  16. Собственных убеждений и правил не хватает.
  17. Любит мечтать – иногда прямо среди бела дня. С трудом возвращается от мечты к действительности.
  18. Всегда готов к защите и даже нападению: «застревает» на переживаниях обид, мысленно перебирая способы мщения.
  19. Умеет управлять собой и собственными поступками, заставлять себя, разрешать себе; самоконтроль для него не проблема.
  20. Часто портится настроение: накатывает уныние, хандра.
  21. Все, что касается других, не волнует: сосредоточен на себе; занят собой.
  22. Люди, как правило, ему нравятся.
  23. Не стесняется своих чувств, открыто их выражает.
  24. Среди большого стечения народа бывает немножко одиноко.
  25. Сейчас очень не по себе. Хочется все бросить, куда-нибудь спрятаться.
  26. С окружающими обычно ладит.
  27. Всего труднее бороться с самим собой.
  28. Настораживает незаслуженное доброжелательное отношения окружающих.
  29. В душе – оптимист, верит в лучшее.
  30. Человек неподатливый, упрямый; таких называют трудными.
  31. К людям критичен и судит их, если считает, что они этого заслуживают.
  32. Обычно чувствует себя не ведущим, а ведомым: ему не всегда удается мыслить и действовать самостоятельно.
  33. Большинство из тех, кто его знает, хорошо к нему относится, любит его.
  34. Иногда бывают такие мысли, которыми не хотелось бы ни с кем делиться.
  35. Человек с привлекательной внешностью.
  36. Чувствует себя беспомощным, нуждается в ком-то, кто был бы рядом.
  37. Приняв решение, следует ему.
  38. Принимает, казалось бы, самостоятельные решения, не может освободиться от влияния других людей.
  39. Испытывает чувство вины, даже когда винить себя как будто не в чем.
  40. Чувствует неприязнь к тому, что его окружает.
  41. Всем доволен.
  42. Выбит из колеи: не может собраться, взять себя в руки, организовать себя.
  43. Чувствует вялость; все, что раньше волновало, стало вдруг безразличным.
  44. Уравновешен, спокоен.
  45. Разозлившись, нередко выходит из себя.
  46. Часто чувствует себя обиженным.
  47. Человек порывистый, нетерпеливый, горячий: не хватает сдержанности.
  48. Бывает, что сплетничает.
  49. Не очень доверяет своим чувствам: они иногда подводят его.
  50. Довольно трудно быть самим собой.
  51. На первом месте рассудок, а не чувство: прежде чем что-либо сделать, подумает.
  52. Происходящее с ним толкует на свой лад, способен напридумывать лишнего. Словом – не от мира сего.
  53. Человек, терпимый к людям, и принимает каждого таким, каков он есть.
  54. Старается не думать о своих проблемах.
  55. Считает себя интересным человеком – привлекательным как личность, заметным.
  56. Человек стеснительный, легко тушуется.
  57. Обязательно нужно напоминать, подталкивать, чтобы довел дело до конца.
  58. В душе чувствует превосходство над другими.
  59. Нет ничего, в чем бы выразил себя, проявил свою индивидуальность, свое Я.
  60. Боится того, что подумают о нем другие.
  61. Честолюбив, неравнодушен к успеху, похвале: в том, что для него существенно, старается быть среди лучших.
  62. Человек, у которого в настоящий момент многое достойно презрения.
  63. Человек деятельный, энергичный, полон инициатив.
  64. Пасует перед трудностями и ситуациями, которые грозят осложнениями.
  65. Себя просто недостаточно ценит.
  66. По натуре вожак и умеет влиять на других.
  67. Относится к себе в целом хорошо.
  68. Человек настойчивый, напористый; ему всегда важно настоять на своем.
  69. Не любит, когда с кем-нибудь портятся отношения, особенно – если разногласия грозят стать явными.
  70. Подолгу не может принять решение, а потом сомневается в его правильности.
  71. Пребывает в растерянности; все спуталось, все смешалось у него.
  72. Доволен собой.
  73. Невезучий.
  74. Человек приятный, располагающий к себе.
  75. Лицом, может, и не очень пригож, но может нравиться как человек, как личность.
  76. Презирает лиц противоположного пола и не связывается с ними.
  77. Когда нужно что-то сделать, охватывает страх; а вдруг – не справлюсь, а вдруг – не получится.
  78. Легко, спокойно на душе, нет ничего, что сильно бы тревожило.
  79. Умеет упорно работать.
  80. Чувствует, что растет, взрослеет: меняется сам и отношение к окружающему миру.
  81. Случается, что говорит о том, в чем совсем не разбирается.
  82. Всегда говорит только правду.
  83. Встревожен, обеспокоен, напряжен.
  84. Чтобы заставить хоть что-то сделать, нужно как следует настоять, и тогда он уступит.
  85. Чувствует неуверенность в себе.
  86. Обстоятельства часто вынуждают защищать себя, оправдываться и обосновывать свои поступки.
  87. Человек уступчивый, податливый, мягкий в отношениях с другими.
  88. Человек толковый, любит размышлять.
  89. Иной раз любит прихвастнуть.
  90. Принимает решения и тут же их меняет; презирает себя за безволие, а сделать с собой ничего не может.
  91. Старается полагаться на свои силы, не рассчитывает на чью-то помощь.
  92. Никогда не опаздывает.
  93. Испытывает ощущение скованности, внутренней несвободы.
  94. Выделяется среди других.
  95. Не очень надежный товарищ, не во всем можно положиться.
  96. В себе все ясно, себя хорошо понимает.
  97. Общительный, открытый человек; легко сходится с людьми.
  98. Силы и способности вполне соответствуют тем задачам, которые приходится решать; со всем может справиться.
  99. Себя не ценит: никто его всерьез не воспринимает; в лучшем случае к нему снисходительны, просто терпят.
  • Беспокоится, что лица противоположного пола слишком занимают мысли.
  • Все свои привычки считает хорошими.

Интегральные показатели

 

 

 

Показатели Номера высказываний Нормы
1 а Адаптивность 4,5,9,12,15,19,22,23,26,27, 29,33,35,37,41,44,47,51,53, 55,61,63,67,72,74,75,78,80, 88,91,94,96,97,98 68-136
b Дезадаптивность 2,6,7,13,16,18,25,28,32,36, 38,40,42,43,49,50,54,56,59, 60,62,64,69,71,73,76,77,83, 84, 86, 90, 95, 99, 100  

68-136

2 а Лживость – 34,45,48,81,89 18-36
b + 8,82,92,101
3 а Приятие себя 33, 35, 55, 67, 72, 74, 75, 80, 88, 94,96 22-42
b Неприятие себя 7,59,62,65,90,95,99 14-28
4 а Приятие других 9,14,22,26,53,97 12-24
b Неприятие других 2,10,21,28,40,60,76 14-28
5 а Эмоциональный комфорт 23,29,30,41,44,47,78 14-28
b Эмоциональный дискомфорт 6,42,43,49,50,83,85 14-28
6

 

а Внутренний контроль 4,5,11,12,19,27,37,51,63,68, 79i91l98J3 26-52
b Внешний контроль 25,36,52,57,70,71,73,77 18-36
7 а Доминирование 58,61,66 6-12
b Ведомость 16, 32, 38, 69, 84, 87 12-24
8 Эскапизм (уход от проблем) 17,18,54,64,86 10-20

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ В

 

Данные первичного обследования

 

Результаты диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН)

 

Активность Самочувствие Настроение Средние значения
1 3 2 3 2,7
2 2 4 4 3,3
3 2 2 2 2
4 3 6 2 3,7
5 5 2 2 3
6 4 3 2 3
7 3 2 5 3,3
8 2 3 2 2,3
9 3 2 2 2,3
10 4 3 2 3
11 3 2 3 2,7
12 4 1 4 3
13 2 2 2 2
14 3 3 2 2,7
15 4 2 2 2,7
16 2 3 2 2,3
17 3 2 2 2,3
18 2 2 2 2
19 3 4 2 3
20 2 3 2 2,3
21 3 2 3 2,7
22 4 3 4 3,7
23 2 4 4 3,3
24 3 3 3 3
25 4 2 4 3,3
26 4 1 5 3,3
27 3 4 3 3,3
28 4 3 2 3
29 3 3 3 3
30 4 3 2 3
31 3 2 3 2,7
32 4 4 3 3,7
33 3 3 4 3,3
34 3 4 2 3
35 4 2 2 2,7
36 4 3 4 3,7
37 4 2 5 3,7
38 6 3 2 3,7
39 3 4 2 3
40 4 3 2 3
41 4 5 6 5
42 5 4 6 5
43 4 5 6 5
44 5 6 5 5,3
45 5 5 5 5
46 4 5 6 5
47 5 5 5 5
48 4 5 6 5
49 5 5 5 5
50 6 5 5 5,3
51 5 6 5 5,3
52 5 6 4 5

 

 

Диагностика депрессии Бернса Д.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ИТОГО
1 3 1 1 0 0 1 0 1 2 3 1 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 33
2 1 2 2 1 1 2 0 0 2 3 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 29
3 3 3 1 1 1 3 1 1 3 2 2 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 25
4 3 1 3 0 0 1 1 0 2 2 2 2 1 0 1 2 0 0 1 1 0 23
5 1 3 1 1 1 3 0 1 3 1 2 3 3 3 3 1 1 0 0 0 3 34
6 3 3 2 1 1 2 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 20
7 2 1 1 0 0 1 1 0 3 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 26
8 1 2 3 0 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 31
9 2 2 1 1 1 3 0 0 2 1 1 2 3 2 3 3 1 1 1 0 0 30
10 1 2 3 1 1 3 1 1 3 1 2 2 1 2 3 3 0 0 0 3 2 35
11 2 2 1 1 1 2 0 0 2 1 1 1 0 3 3 3 3 1 1 0 0 28
12 1 2 2 3 3 1 3 1 3 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 0 34
13 1 2 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 2 2 2 1 0 0 0 1 3 36
14 1 2 3 0 0 2 3 3 3 3 1 0 1 1 1 2 1 2 1 2 2 34
15 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 13
16 1 3 2 1 3 3 2 3 2 2 1 0 3 2 3 3 1 1 1 0 0 37
17 1 3 2 1 1 3 2 1 3 3 2 0 1 2 3 3 0 0 0 3 2 36
18 1 3 1 1 1 3 3 1 2 3 3 3 0 3 3 3 3 1 1 0 0 39
19 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 0 1 1 2 1 2 1 2 2 1 0 27
20 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 0 0 2 2 2 1 0 0 0 1 3 27
21 1 2 0 0 2 1 1 1 0 1 2 0 0 2 1 1 1 0 1 2 1 20
22 3 1 3 1 3 1 1 1 1 3 1 3 1 3 1 1 1 1 2 1 0 33
23 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 2 0 1 1 2 15
24 0 2 3 3 3 3 1 0 1 0 2 3 3 3 3 1 0 1 1 2 0 35
25 3 3 2 3 2 3 2 0 2 3 3 2 3 2 3 2 0 0 2 0 0 40
26 3 3 2 3 2 2 1 0 3 3 3 2 3 2 2 1 0 3 2 0 0 40
27 1 3 2 1 3 3 2 0 1 1 3 2 1 3 3 2 0 1 2 3 0 37
28 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 3 0 1 1 2 16
29 1 2 1 2 2 1 0 1 1 1 2 1 2 2 1 0 1 1 2 0 0 24
30 1 2 2 1 1 2 0 0 2 1 2 2 1 1 2 0 0 2 2 1 0 25
31 1 1 1 0 0 3 1 1 1 1 1 1 0 0 3 1 1 1 1 1 3 23
32 0 0 0 3 2 1 3 2 2 0 0 0 3 2 1 3 2 2 1 2 1 30
33 3 1 1 0 0 3 1 3 2 3 1 1 0 0 3 1 3 2 3 1 0 32
34 1 2 2 1 0 2 0 1 2 1 2 2 1 0 2 0 1 2 3 0 0 25
35 0 0 0 1 3 1 1 0 3 0 0 0 1 3 1 1 0 0 2 2 0 19
36 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 0 0 29
37 2 1 2 2 1 1 0 2 2 2 1 2 2 1 1 0 2 2 2 0 0 28
38 3 1 1 1 0 0 1 1 3 3 1 1 1 0 0 1 1 3 1 3 0 26
39 3 0 0 0 3 2 0 0 2 3 0 0 0 3 2 0 0 0 1 1 0 20
40 3 3 1 1 0 0 3 1 3 3 3 1 1 0 0 3 1 3 1 0 0 31
41 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 10
42 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
43 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 13
44 2 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 0 0 0 0 18
45 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9
46 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 0 14
47 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 11
48 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 2 2 0 0 15
49 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 12
50 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 2 1 2 0 1 2 1 0 15
51 0 0 1 3 1 1 1 1 0 1 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 14
52 0 1 0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 12

 

 

Методика диагностики социально-психологической адаптации

 

(А) % (L) % (S) % (I) % (Е) % (D) % Эскапизм
1 61 12 7 44 7 11 16
2 66 22 8 60 8 11 14
3 57 24 8 56 12 16 17
4 45 6 18 56 14 12 19
5 66 34 9 62 14 13 14
6 54 12 11 62 13 5 21
7 65 33 12 55 12 21 16
8 60 23 22 55 15 18 12
9 64 20 21 75 21 12 15
10 48 24 18 55 7 13 18
11 66 23 9 63 9 12 17
12 60 8 18 47 9 11 24
13 56 13 9 61 8 14 10
14 61 13 11 62 9 17 17
15 59 16 12 56 12 14 13
16 58 23 17 58 11 12 15
17 54 22 5 45 11 11 13
18 55 24 16 42 16 8 20
19 56 26 17 46 12 3 16
20 46 22 22 60 13 2 16
21 60 23 35 57 5 5 16
22 58 13 22 54 21 11 14
23 70 10 24 45 18 11 18
24 49 7 34 54 12 6 16
25 55 12 12 60 13 12 17
26 63 14 6 37 12 13 13
27 67 22 9 48 11 5 18
28 52 13 12 51 14 2 13
29 67 16 16 69 17 18 14
30 62 23 22 58 14 12 13
31 60 22 20 36 12 13 12
32 64 24 24 36 11 12 15
33 48 26 2 46 8 11 18
34 66 22 15 45 7 14 17
35 60 23 17 55 5 7 24
36 56 13 6 54 9 14 56
37 56 10 12 63 8 12 56
38 57 13 16 56 7 11 17
39 45 18 26 56 8 8 19
40 66 23 11 69 12 5 54
m 58,5 18,7 15,3 54,2 11,4 11 19
41 69 22 41 52 22 4 21
42 77 24 46 45 16 7 16
43 79 26 13 55 14 6 42
44 84 22 39 35 14 9 15
45 77 23 35 55 15 12 18
46 90 13 44 33 18 10 17
47 88 16 40 47 21 11 24
48 76 12 8 45 22 11 10
49 101 14 16 52 15 12 17
50 109 22 24 56 7 16 13
51 98 20 33 58 7 6 15
52 74 24 35 38 14 6 13
m 85,2 19,8 31,2 47,6 15,4 9,7 18,4

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

 

ЭГ
№ п/п ФИО Возраст (л) Образование, соц. статус
1 Астапенко Евгения Петровна 43 Среднее; инв. 2 гр.
2 Медиронова Алеся Кирилловна 36 Высшее; служащая
3 Бобрович Тереза Александровна 43 Среднее; инв. 2 гр.
4 Алейникова Лариса Викторовна 38 Среднее; рабочая
1 Козловская Любовь Захаровна 41 Среднее; рабочая
2 Морозова Тамара Васильевна 44 Среднее; рабочая
3 Юшкевич Светлана Аркадьевна 37 Высшее; служащая
4 Клешенок Зирнаида Адамовна 38 Среднее; рабочая

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

 

Программа коррекции психологических проблем

 

Сниженное настроение можно поднять каким-нибудь приятным занятием, но сущность депрессии как раз в том и состоит, что приятных занятий в жизни человека, страдающего депрессией, нет и быть не может. Он не способен получить удовольствие, не умеет, разучился радоваться так, как это делает человек, свободный от депрессии.

Занятие 1. Архимедова задачка (или как разоблачить тревогу). Первое, что нам предстоит сделать, начиная борьбу со своей депрессией, это найти скрывающуюся за ней тревогу. Депрессия – это защитный механизм, спасающий нас от нашей собственной избыточной тревоги. В состоянии тревоги мозг возбуждается, можно сказать, кипит, и чтобы он не выкипел, нужно его затормозить, именно эту функцию и выполняет депрессия. Впрочем, после того как депрессия выполнила эту свою благородную функцию, она начинает нас потчевать собственными «соленьями»: подавленностью, неспособностью испытывать удовольствие, ощущением бесперспективности.

В сущности, перед нами архимедова задачка: «Дайте мне точку опоры, – говорил великий грек, – и я переверну мир!» Нам нужно перевернуть наш депрессивный мир, а для этого действительно нужна точка опоры. Поскольку же все начинается с тревоги, то логично было бы предположить, что именно она и является здесь искомой точкой. Однако мы вообще редко замечаем собственную тревогу, нам обычно кажется, что раз наши переживания обоснованы, то им и не следует придавать большого значения. Конечно, мы любим себе посочувствовать, но разделить неприятности и переживания по поводу этих неприятностей нам, как правило, в голову не приходит. Итак, мы ищем точку опоры. Какие же тут возможны варианты? Их всего три – серьезная трагедия, круто меняющая всю нашу жизнь; большое количество «маленьких проблем», которые кажутся ослабленному ими человеку настоящими катастрофами; и, наконец, пресловутая проблема выбора, когда та или иная ситуация, заведши нас в тупик, испивает из наших жил последние соки. Со всем этим нам и предстоит разобраться.

Занятие 2. Ужас катастрофы. В первом случае на нас обрушивается настоящая трагедия, которая в буквальном смысле грозит разрушить весь наш привычный мир. Удаление молочной железы – это событие чрезвычайное. Не дай его бог никому, но ведь дает…

Подобная трагедия – это не просто утрата, это необходимость перестроить всю свою жизнь в соответствии с новыми, изменившимися условиями. А потому кроме утраты перед нами, как это ни странно, еще и созидательная задача. Но кто в таком состоянии об этом думает? Нет, мы поглощены происшедшей трагедией, и о том, что самым уязвимым звеном в этом деле являемся мы сами, никто, конечно, не задумывается. Но ведь это так!

Перестроить свою жизнь – это не мебель в квартире переставить, а начать по-другому думать. Мой мозг, привыкший жить так, как он привык жить, всячески сопротивляется новым обстоятельствам, они буквально выводят его из себя. Он тревожится, он не может понять, почему все это, зачем ему все это и, наконец, с какой это стати он должен «себя ломать». И вот возникает тревога – тревога, вызванная скорее даже не тем именно, что мы понесли утрату, а тем, что мы сами не можем жить так, как мы привыкли жить.

В конечном счете, наши мозги достались нам от братьев наших меньших, а они все эгоистичны (альтруизм животных – это рефлексы, а не гуманистическое мировоззрение). И в целом, возникающая в подобной ситуации тревога – не бич небес и не проклятье божье, а нормальная вещь, выполняющая необычайно важную функцию. Что это за функция? Если нам нужно перестраивать всю свою жизнь, нам для этого нужны силы, причем немалые, просто огромные! Тревога же изначально (по задумке природы) – это не невроз и не сумасшествие, а психическая энергия, необходимая нам для любой мало-мальски серьезной работы. А теперь у нас работы хоть отбавляй, и тревоги, соответственно, также – вагон и маленькая тележка.

Весь вопрос, следовательно, в том, как мы сейчас этой своей тревогой (читай – энергией, силой) распорядимся. Мы можем выбросить ее на ветер – отдать своей скорби и причитаниям, потратиться на бессмысленные восклицания: «Господи, за что это нам! Как Ты мог?! Это жестоко, это несправедливо!» А можем вспомнить, что самым уязвимым во всей этой ситуации оказались мы сами: да, у меня рак, а вот я вынуждена жить дальше, и обстоятельства у меня теперь – врагу не пожелаешь.

В такой трагической ситуации нужно думать о себе. А силы, которые выделила нам природа для переустройства своей жизни в связи с пережитой трагедией, нужно использовать по назначению. Иными словами, мы должны потратить свою тревогу, свое напряжение на конструктивную и созидательную работу: мы должны понять и принять случившееся (а не биться в истерике, требуя, чтобы Судьба повернулась к нам другим бортом), правильно осознать свое положение, увидеть то многое, что у нас осталось (наши близкие, наша работа и т.п.), осознать, что сейчас главное и как правильно построить свою жизнь в новых условиях.

Любая тяжелая утрата – это прежде всего крушение наших жизненных планов. Рушится, разумеется, не сама жизнь, а только наше о ней представление и – главное – представления человека о своем будущем. В целом эту утрату вряд ли можно считать серьезной, ведь утрачиваются только представления, однако для нашей психики это, в каком-то смысле, утрата и самой жизни.

И за нашей депрессией здесь скрывается именно тревога, внутреннее напряжение, ужас катастрофы: «Как жить дальше?!» Впрочем, мы предпочитаем замалчивать эту тревогу (хотя ее видно невооруженным глазом!), считая, видимо, что тревожиться недостойно, что это как-то некрасиво – тревожиться за свою жизнь. В результате же эта тревога не используется нами как средство выхода из той тяжелой ситуации, в которой мы оказались, а просто кипит и выкипает, дожидаясь пожарного, отводя эту роль депрессии.

Поэтому не растеряться, не сдаться под этим напором потерь и неудач – самое важное. А для этого нам нужны силы, и они у нас есть, но, к сожалению, мы так часто делаем из своего внутреннего напряжения тревогу, а эта тревога быстро замораживается холодом депрессии.

Могу предположить, что сказанное выглядит слишком сухим, прагматичным, может быть, даже кощунственным, но трагедия требует действий, а не сантиментов и не премьерных выступлений в роли «жертвы».

Прежде чем мы начнем так или иначе реагировать на свое несчастье, необходимо задуматься о том, как именно мы будем на него реагировать, мы должны сами принять соответствующее решение, а не отдавать себя на откуп психических процессов. Конечно, первое, что придет нам в голову, – это впасть в депрессию, начать страдать и мучиться. Но правильно ли это, имеет ли это смысл, нужно ли это нам и нашим близким? Скорее всего, нет. Мы нужны сильными и себе, и нашим близким. Помните, у нас всегда есть возможность выстоять перед лицом трагедий, пережить их и жить дальше.

И, видимо, теперь я должен оговориться. Не думайте, что в этой ситуации нужно делать многое, принимать большие и серьезные решения, от нас сейчас требуется малое: небольшие, но конструктивные поступки. Мы должны продолжать жить, сосредоточивая свои силы на том, что мы считаем самым важным. Один маленький, но правильный шаг стоит многих больших ошибочных шагов.

Напряжение, возникающее у нас в ситуации острого стресса, дано нам как экстренная гуманитарная помощь. Если использовать его для адаптации к новым условиям жизни, то мы сможем справиться со свалившейся на нас бедой. Если же мы не будем использовать ее для этих целей, ей придется преобразоваться в тревогу, а за тревогой последует и депрессия. Вот почему так важно своевременно направить ее в нужное русло, начать приспосабливать к новой жизни, осуществлять то, что станет для нас залогом будущего, свободного от депрессии и извечной подавленности.

Вторая оговорка касается «ритуала скорби», столь у нас популярного. Онкологическое заболевание предполагает переживание скорби, т.е. состояния подавленности и тоски, а также приема и выдачи соболезнований. Все мы знаем, что это необычайно тяжело – и соболезновать, и принимать соболезнования. Но традиция требует, и потому ритуал скорби живет и побеждает, зачастую, впрочем, это победа над жизнью. Именно поэтому многим так тяжело выйти из этой, по сути, игры.

Подумайте, если бы вы сами умерли, хотели бы вы видеть, как ваши близкие убиваются от горя, стенают и мучаются? Вряд ли. Наверное, лучше было бы, если бы они справились со своим горем и просто вспоминали о нас с любовью и благодарностью. И лучше уж пусть они смеются на наших похоронах, вспоминая о пережитых некогда с нами минутах радости, нежели плачут, страдая от того, что этих минут уже более никогда не будет. Ведь, право, хочется, чтобы они были счастливы.

Занятие 3. Череда проблем.

Каков принципиальный, самый важный ход, который мы должны предпринять, чтобы тревожные состояния не превратили нас в развалину? Собственно говоря, правило новизной не блещет: не раздувайте проблему. Преувеличение проблемы, переложение ее на все остальные дела, события – это абсурдная, бессмысленная и ничем не оправданная трата. Кочка пролетела, вы в нее ударились, но дальше дорога-то продолжается. На ней, возможно, тоже будут кочки и выбоины, но вы их также проскочите. Надо будет – ну встанете на ремонт, отремонтируетесь и будете ездить дальше, ничего по-настоящему страшного и катастрофического не произошло. Но если переоценивать значимость проблем, тогда вы в скором времени окажетесь Гулливером в стране великанов: все окажется проблемой – ни на стул не сесть, ни на стол не забраться!

Учитесь преуменьшать, а не преувеличивать свои проблемы. Для нашей психики, которая сама в этом деле ничего не смыслит, лучше слышать, что проблема пустяковая, нежели гигантская. И вместо того чтобы думать: «Моя жизнь не имеет смысла» – думайте, что его лишены ваши проблемы. Если мы с такой легкостью можем обесценить собственную жизнь, то почему бы нам не перенаправить свое обличающее жало и не обесценить обесценивающие нашу жизнь проблемы?

Все, что проходит, – проходит, а проходит абсолютно все. Поэтому занижение «ставок» проблемы, ее обесценивание – это, право, выход! То, что случилось, не является проблемой – ну глупость, да, ну и что?! Убиваться теперь, что ли? Вы – тот человек, который устанавливает «стоимость проблемы». Если установили в миллион рублей, придется миллион рублей и заплатить. Но ведь это вы сами для себя так решили! А почему миллион, почему не один и не половина от одного, не одна десятая?! Почему миллион рублей, а не 10 рублей?

Помните: ваши проблемы – это не аукцион, где ставки постоянно идут на повышение, пока не выбьют всех и вся из игры. Играйте на понижение! Если вы обесцените свои проблемы, то окажется, что необходимые, требуемые от вас эмоциональные траты вовсе на так велики, как, может быть, казалось на первый взгляд. И вот вы были Гулливером в стране великанов, а теперь, играя на понижение, стали Гулливером в стране лилипутов. Вы перешагиваете гору, переходите вброд море и быстро достигаете очередной поставленной вами цели. Но все это возможно только в том случае, если вы вычеркиваете нули, стоящие за цифрами, коими вы оцениваете свои проблемы, а правильнее сказать – трудности.

Давайте уже привыкать к новому, не депрессивному языку, это очень важно, это залог успеха и высокого качества жизни. Если что-то раньше вы называли «проблемой», сами знаете, у вас сразу опускались руки, жизнь казалась ужасной, и сил не было никаких. Если же вы сейчас назовете это «трудностью», то сразу будете думать о том, что надо сделать, чтобы с этой трудностью справиться, а потому и силы появятся, и жизнь перекрасится в оптимистичные тона. Одно простое переименование наших «проблем» в «трудности» и «задачи» может сыграть судьбоносную роль!

Занятие 4. Мы за ценой не постоим!

Наконец мы добрались до третьего способа вызвать у себя тревогу и привлечь депрессию, вызвать, так сказать, огонь на себя. Вообще говоря, когда человек тревожится, он выполняет роль своего рода приманки – завлекает депрессию: «У меня есть еще силы, я не безнадежен! Ты найдешь, чем поживиться!»

Но что такое – «тревога»? Кто ее вообще видел?

Помилуйте, мы же взрослые люди! Так вот, эту позу, как ни прискорбно, надо бросить. Довольно уже, находились с ней! И такую себе находили тревогу, что уж и габариты ее не определишь – велика, мать, велика! Поэтому определяем и констатируем: есть ситуация выбора, есть наша неспособность выбрать, есть напряжение и страх перед неизвестностью. Иначе говоря, есть тревога, а там, где тревога, – жди депрессию.

И если мы это дело признали и если есть у нас решимость со своей депрессией распрощаться, то нужно… Закрыть вопрос! Если какая-то проблема не решается, то решать ее без толку, она ведь не решается. Но помимо этой проблемы в нашей жизни есть еще масса других вещей, которые, впрочем, остаются незамеченными нами на протяжении всего того времени, пока в голове нашей царствовала эта одна-единственная проблема.

Никогда не забывайте о том, что жизнь – это возможность. Данный тезис может казаться философским изыском, но это действительно так. Когда у нас не ладится одно, то обязательно заладится другое. Как пелось в песне, «не везет мне в смерти, повезет в любви». По всем без исключения фронтам жизнь никогда не проигрывает. А мудрость состоит в том, чтобы всегда находиться на том фронте, на котором войска идут в наступление. Умение переключаться – великое и необходимое нам умение. Если где-то или в чем-то вам хронически не везет, займитесь чем-нибудь другим. Сами не заметите, как на оставленном вами фронте жизнь налаживается!

А если вы хоть чем-то займетесь, то вашему внутреннему напряжению будет куда себя девать, если же оно начнет расходоваться, то будет снижаться, а будет снижаться, то и необходимость в депрессии, которая прежде была призвана это напряжение сдерживать, отпадет. Мы же, собственно, ради этого, ради избавления от депрессии себя и переориентировали. Так что считайте, задачка решена, осталось, правда, претворить сказанное в жизнь.

Занятие 5. Степь да степь кругом… (или как избавиться от депрессивных мыслей). После того как мы нашли корень зла, после того как мы поняли, что за тревога лежит в основании нашей депрессии, и изменили свое отношение к тому травмирующему нас событию, которое вызвало у нас эту тревогу, необходимо приступать к борьбе с самой депрессией. Тревога и стресс – это не равномерная нагрузка на наш организм, они не просто завоевывают нас, они осуществляют чудовищные по своим последствиям разорительные набеги, словно какие-то хазары или татаро-монгольские полчища.

Мозг человека – это электрическая система, все, что мы с вами думаем и чувствуем, имеет в нем свой материальный субстрат, и этот субстрат – психическое электричество. Тревога в ряду наших переживаний – самый интенсивный, самый мощный скачок напряжения в психической «электросети». Но, как мы с вами знаем, перепады и в обычной электросети – штука опасная: могут и пробки вылететь, и замыкание случиться. Наша психическая электростанция не составляет исключения из этого правила. Вот и возникает у организма необходимость сгладить подобные колебания, утопить возникающие благодаря тревоге пики напряжения.

От самого этого напряжения нашему организму, конечно, никуда не деться. Это только мы с вами, с помощью сознания и здравого рассуждения, можем снять проблему, если понизим ее ставки, а наш организм защищается иначе, он погружает кривую этого графика (где каждый пик – это залп тревоги) в слой своеобразной ваты. Тут-то и выходит на сцену депрессия, которая, словно снег, застилает, скрадывает эти злосчастные пики. По сути дела, депрессия выполняет защитную функцию, она спасает организм от разрушительной силы, но депрессия не способна ликвидировать тревогу, она ее только прячет.

Если вы помните рассказы барона Мюнхгаузена, то подобное сравнение должно быть вам понятно. Одна из историй знаменитого выдумщика посвящена тому, как целую ночь он ехал по заснеженной степи, но так и не нашел места, где можно было бы остановиться на ночлег. Спешившись, он улегся прямо на дороге, а свою лошадь привязал к какому-то колышку, торчащему от земли. Проснувшись, Мюнхгаузен обнаружил, что этим колышком был крест на куполе готической церкви. «Весь город, – поясняет барон, – этой ночью занесло снегом, к утру снег растаял. Я оказался на тротуаре, а моя лошадь болталась на церковной башне».

Примерно то же самое и происходит с нашим мозгом. Пики обуревающей нас тревоги подобны таким готическим церквям, купола которых словно выстреливают в небо. А депрессия, желая оградить нас от этих «выстрелов», заваливает все снегом, образуется степь. И теперь все как в песне: «Степь да степь кругом, путь далек лежит, в той степи глухой…» замерзает человек, оказавшийся в холодном плену своей депрессии. По ощущениям ему, конечно, становится легче, он перестает чувствовать свою тревогу, свое напряжение. Но само по себе это напряжение никуда не исчезает, оно просто прячется, а потому подобное, с позволения сказать, «самолечение» ни к чему хорошему привести не может.

Но что же это за снег, застилающий собой тревогу? Тут все просто, это внутренняя речь – то, что человек думает во время своей депрессии. И потому теперь перед нами задача расчистить возникшие снежные (читай – словесные) завалы, которые буквально парализуют всякую нашу активность, лишают нас возможности справляться со своим внутренним напряжением и превращают острую тревогу в хроническую депрессию.

Занятие 6. Холодный плен. Как мы помним, депрессия – это «выученная беспомощность». До тех пор пока мне кажется, что я могу спастись бегством от своих проблем, до тех пор пока мне кажется, что у меня «есть выход», я тревожусь. Когда же я решаю (сам для себя), что «выхода нет», «спасения нет», а главное, что в нем – в этом спасении – нет никакого смысла, я «успокаиваюсь». Разумеется, подобное успокоение – чистой воды фикция и толку от него немного, а где-то глубоко внутри меня самого все равно бушует вулканическая лава внутреннего напряжения, но на безрыбье, как известно…

Так что я, сам того, конечно, не понимая, начинаю формировать в себе состояние безысходности, буквально убеждая себя в том, что «все плохо», что я из себя «ничего не представляю» и что «будущего у меня нет». После того как такая внутренняя депрессивная идеология в моей голове сформирована, я оставляю всякие надежды, а главное – желание спастись и спасаться. Этот момент – ключевой в развитии депрессии. Мне на мгновение становится легче, я думаю: «Ну и черт с ним! Ну и гори все синим пламенем! Только оставьте меня в покое…» – и замыкаюсь.

Началась аудиенция: я один на один со своей депрессией, со своими мыслями на депрессивные темы. А тем этих, как уже было заявлено, три. Не густо, но зато краски ядреные (черные, очень черные и черные – хоть глаз выколи), а потому в целом картина у меня получается живописующая, точнее – живописующая о безжизненности.

И очень скоро я привыкаю так думать (ведь мне стало легче, когда я начал подобную пропаганду, и это «легче» оказалось тем роковым положительным подкреплением, которое закрепило эту привычку). Моя депрессивная идеология постепенно становится моей проповедью и отповедью – «все плохо». И не убеждайте меня в обратном, я все равно не поверю!

Сейчас, с вашего позволения, я скажу пару слов от своего лица. Когда я говорю с человеком, страдающим депрессией, мне иногда начинает казаться, что он ни за что на свете не откажется от своих пессимистичных утверждений. И это понятно, ведь если он признается в том, что все его депрессивные мысли – чушь собачья, ему предстоит столкнуться с реальной жизнью, от которой он благодаря своей депрессии так успешно сбежал.

Теперь он укрылся в замке Снежной королевы, он играет с кристаллами льда – со своими депрессивными мыслями. Он отвык от мира, где есть солнце. Ему уже не хочется покидать место своего заточения, тем более что осуществленный им побег (или арест, которому его подвергла депрессия) не был случаен. В мире, где есть солнце, случаются и грозы, и пожары, в нем действительно не все и не всегда спокойно. Но все-таки согласитесь, это не повод отказываться от реальности и отдавать себя на откуп подавленности.

Так или иначе, но сценарий побега нам известен: надо признать жизнь «отвратительной», убедить себя в собственной «несостоятельности» (или неспособности изменить что-либо к лучшему) и, наконец, объявить будущее вне закона. Такая «игра в слова» – излюбленное занятие людей, находящихся в депрессии.

Вступая в борьбу со своей депрессией, помните о двух правилах. Во-первых, и это может показаться странным, мы не должны верить себе, когда мы находимся в депрессии. Наши депрессивные мысли – мысли, навязанные нам депрессией, – это, по большому счету, ее мысли, а не наши. Во-вторых, если у нас уже развилась депрессия, мы сами себя предали, мы становимся союзниками своей депрессии. С одной стороны, депрессивное отношение к миру входит у нас в привычку, а с привычкой, как известно, бороться трудно, и потому в нас будет масса всяческого оппортунизма. С другой стороны, отказ от депрессивной идеологии выталкивает нас обратно в мир, из которого мы, собственно говоря, и бежали посредством своей депрессии, как г-н Керенский – в противоестественном для себя обличье. Разумеется, нам неловко и страшно возвращаться, но что поделать, надо, причем очень! Так что не верьте своей депрессии, не потакайте своей лени, помните – вам нужно выбираться из того снежного заноса, в котором вы оказались.

Занятие 7. Инвентаризация депрессии. Теперь мы проведем подробную инвентаризацию собственной депрессии, точнее говоря, возьмем на карандаш свои депрессивные мысли. В целом, находясь в депрессии, мы пессимистичны во всем, но есть моменты, когда мы словно пьянеем от своей депрессии – и тогда депрессивные языковые изыски просто бьют из нас ключом. Все как по Бальзаку: «Ничто так не пьянит, как вино страданья». Что ж, эти пьяные мысли в такой-то момент мы и записываем на бумагу. Причем обязательно и именно – записываем! И это уже по Петру Великому, который заставлял своих чиновников обращаться к императору в «письменной форме». Зачем в письменной? А «чтобы дурь каждого видна была»…

Впрочем, просто так записывать свою депрессивную идеологию – толку мало. Это дело нужно сразу же систематизировать. Систематизируем по группам: в первую у нас пойдет то, что мы думаем о мире, нас окружающем, во вторую – о будущем, в третью – о самих себе. Для облегчения задачи чертим таблицу…

 

 

 

 

 

 

И вот выстрелила в нас депрессия очередным своим «снежным зарядом», а мы берем заготовленную таблицу и заносим в нее то, что без всякого преувеличения можно назвать пасквилем на Жизнь.

Что мы, будучи в депрессии, думаем об окружающем нас мире? Вариантов тут несколько, а потому я могу сообщить только обобщенные соображения депрессивного человека на этот счет. Мир представляется в депрессии несправедливым, жестоким, абсурдным, пустым. Кажется, что «все плохо» – и тут у нас не ладится, и там у нас проблемы, и здесь ничего не добиться, и вообще незачем добиваться, потому что «все без толку». Записываем все это в первую колонку.

Теперь о своем будущем – материал для колонки номер два. Будущего у нас, как известно, «нет». У нас «ничего не получится», «все будет только хуже», «жизнь и дальше будет наполняться теми страданиями и лишениями, которые я испытываю сейчас». Нам «незачем жить», нам «нечего ждать», нам «не на что рассчитывать». В общем, пиши пропало.

Наконец, «несколько слов о себе». Мы думаем о себе как о «твари дрожащей»: «я ничего из себя не представляю», «я неудачница», «я никому не нужна» и т.п. Возможно, вам кажется, что ваша «золотая осень» уже благополучно «отговорила», вы стары и одиноки, ваша карта бита.

Понятно, что при такой оценке окружающего нас мира, будущего и самого себя, нам становится, мягко говоря, плохо. Не трудно догадаться и о том, как будет чувствовать себя человек, думая подобные гадости… Конечно, он испытывает еще большую тревогу, а порочный круг замыкается: тревога – депрессия – тревога – депрессия. И чем дальше, тем хуже.

Занятие 8. Обманный маневр. Депрессия нас регулярно обманывает, она великий, исключительный лжец, каких свет не видывал! А мы ей верим, мы вообще очень доверчивы по отношению к тому, что думаем. В данном же случае за нас думает депрессия, и это чревато. Но если она нас обманывает, почему бы нам, что называется, не вывести ее на чистую воду и не обмануть самим? Собственно, этим мы сейчас и займемся.

Итак, мы записали все свои депрессивные мысли, точнее говоря, то, что наша депрессия заставляет нас думать. Это может показаться непростым занятием, но дело того стоит. Причем в нашей страдающей от депрессии голове, можете мне поверить, ничего другого нет, все, что мы думаем, сводится к трем позициям и может быть без труда перенесено в колонки таблицы. После инвентаризации, т.е. записи наших депрессивных мыслей, переходим к анализу.

Сначала проанализируем пасквиль-донос, который мы составили на мир, нас окружающий, и на нашу жизнь. Специфической особенностью этих мыслей является их абсолютистский характер: «Все плохо!», «Ничего не радует!», «Хуже не бывает!» и т.п. Теперь рассуждаем…

Все не бывает плохо. В принципе! Просто то, что вы сидите, стоите, лежите, – это не «плохо», это нормально и поэтому даже хорошо. Если именно сейчас не происходит ничего чудовищного – это тоже хорошо. Относительно фразы, что «хуже не бывает», могу заверить, что бывает и хуже. Так что мы явно перестарались, а потому всю эту колонку вычеркиваем. Да, берем и перечеркиваем, причем крест-накрест!

Разумеется, кто-то скажет, что плохое в нашей жизни все-таки есть. И с этим незачем спорить, сие сущая правда! Но можно специально ходить и с фонарем отыскивать то, что плохо, а потом смаковать найденное, и это было бы ошибкой. Если же смотреть на жизнь в целом, то хорошего (или, по крайней мере, нейтрального) в нем действительно значительно больше, чем плохого.

Впрочем, сейчас нас интересует даже не объективность «страшного суда», а борьба с депрессией. И проблема депрессии не в том, что она находит плохое, проблема в том, что она категорична и тенденциозна в своем поиске, в том, что она утверждает: «Все плохо!» И именно это не объективно, сама эта категоричность и безапелляционность.

Если же мы понимаем, что что-то плохо, а что-то хорошо, что-то замечательно, а что-то не очень, мы уже не можем в полную меру предаваться своей депрессии.

Теперь «депрессивные мысли о будущем»… Скажите, пожалуйста, кто из вас знает свое будущее? Весь жизненный опыт свидетельствует: любые радости и горести приходят к нам нежданно-негаданно. Тем, кто находится в депрессии, это должно быть особенно понятно. Кто из них до возникновения депрессии думал, что она у них разовьется? Я думаю, что немногие. А ведь развилась! Следовательно, эту напасть мы проглядели. Теперь же мы почему-то свято уверены, что будущее нам известно. С какой стати?

То, что нам сейчас плохо, вовсе не означает, что нам завтра будет плохо. Многое зависит от того, как мы сейчас поступим. Если мы будем, как и прежде, потакать своей депрессии, если мы будем поддерживать свою депрессивную идеологию, то, конечно, выбраться из этого омута нам шанса не представится. Однако, если мы сегодня сделаем что-то, что подорвет эту «депрессивную идиллию», разве же завтра нам не будет легче?

Впрочем, это тоже неизвестно, но известно другое – если мы сегодня этого не сделаем, то назавтра нам точно не полегчает. И вот уже это известно так же точно, как и то, что будущее абсолютно не известно. А коли так, коли наше будущее нам не известно, то мы и эту колонку нашей таблицы, содержащую наветы на многие грядущие лета, вычеркиваем, опять же – крест-накрест!

Наконец, переходим к содержанию третьей колонки таблицы – к нашим мыслям о самих себе. Тут предлагается ход конем. Дело в том, что ни один человек, если, конечно, он не находится уже в последней стадии депрессивного умопомешательства, на самом деле не думает о себе настолько плохо, насколько он об этом говорит.

В действительности мы свято уверены (и эта уверенность не покинет нас до гробовой доски) в том, что мы – лучшие. Просто у нас не принято сообщать об этом окружающим, а в депрессии мы не считаем возможным признаться в этом и самим себе. Собственно, эту психологическую особенность и предлагается сейчас использовать.

Представьте себе человека, которого вы не уважаете, которого вы считаете выжившим из ума, взбалмошным и грубым, несостоятельным и вредным до мозга костей, короче говоря, нахальным ничтожеством. Уверен, что всякий при желании может найти подобного субъекта в своем личном опыте – или из числа своих недругов, или же в собственном трудовом коллективе, а может быть, даже в своей семье (часто, хотя и не всегда, на эту роль идеальным образом подходят, например, свекрови или тещи).

Теперь мысленно вложите «гадости о себе» из третьей колонки вашей таблицы в уста этого человека, человека, от которого вы бы никогда и ни за что не согласились бы выслушивать критику в свой адрес. Итак, представляем, что какой-то ненавистный нам тип говорит: «Ты ничего из себя не представляешь!», «Ты неудачник!», «Ты тварь дрожащая!» Разумеется, в душе возникает благородное возмущение, и вся колонка перечеркивается нами, причем моментально и многократно.

Теперь посмотрите на исчерканный вами листик и придите в себя. То, что на нем написано, – сущая нелепость. И даже если читать эти записи просто, отстраненно, без всех предложенных мною ухищрений, нетрудно заметить, что они, мягко говоря, преувеличивают серьезность проблем. А если вы почувствуете, что преувеличиваете свои горести и неприятности, вам сразу и обязательно станет легче.

Последующие техники закрепят этот результат. Впрочем, и этот прием с таблицей не стоит сбрасывать со счетов. Проведите эту процедуру несколько раз и тогда вы начнете замечать и опротестовывать собственные депрессивные мысли даже без предварительной записи. Подобная санация очагов депрессивной «инфекции» – это качественное как лечебное, так и профилактическое средство. Так что не отмахивайтесь от возможности улучшить качество своей жизни таким нехитрым образом.

Занятие 9. Никогда себя не жалейте! «Никогда себя не жалейте!» – это частное, но очень важное правило, которое необходимо помнить, как «Отче наш», каждому, кто собрался бороться со своей депрессией. Если страдание возведено в культ, если оно вызывает к себе почтение, то нам никогда не избавиться от этого «схождения в страдание».

Как это ни покажется странным, но качество нашей жизни, то, как мы живем, зависит от того, как мы относимся к страданию. Если мы считаем его достойным делом, если мы полагаем, что в нем есть какой-то смысл, то страдание нам обеспечено. Но если же мы понимаем, что страдание – это иллюзия и не более того, ситуация меняется кардинальным образом.

Иными словами, если мы хотим прекратить страдание, нам нужно переменить собственное отношение к страданию. Мы должны перестать верить собственному страданию, мы должны перестать относиться к нему серьезно и ждать, что кто-то придет на помощь нашему страданию.

Страдание невозможно без жалости, адресованной самому себе. Только в том случае, если мы себя жалеем, страдание имеет шанс мучить нас всеми имеющимися у него средствами. Посмотрите за собой в минуту отчаяния, какое ваше собственное действие делает эту минуту, делает ваши слезы? Несомненно, это жалость к себе (а в более изощренных формах – жалость к себе по случаю, что нас никому не жалко). Избавься мы от жалости к самим себе, прекрати мы себя жалеть, и наше страдание рассеется как дым.

Но до тех пор, пока мы испытываем к себе жалость, мы пестуем собственное страдание. До тех пор пока мы пестуем собственное страдание, нам плохо. Вот почему, если мы действительно вознамерились улучшать качество собственной жизни, нам необходимо перестать себя жалеть. Так что никогда себя не жалейте и никому не позволяйте это делать. Конечно, подобная инструкция звучит чуть ли ни жестоко. Но на самом деле жестокостью по отношению к себе и окружающим является не эта, но обратная ей тактика.

Что бы там ни говорили, жалость нам приятна, она нам душу греет. Мы хотим, чтобы нас пожалели и обласкали, чтобы нас поняли и поддержали. Все это вполне естественно, ведь у нас рак. Но мы вынуждены расплачиваться. И если мы готовы заплатить за жалость к себе своим страданием, то в целом этим можно заняться. Если же мы готовы пожертвовать жалостью к себе, то о страдании можно забыть. Это хорошая новость…

Занятие 10. Делу – время! (или как обмануть депрессию). На что мы тратим день, поглощенные своей депрессией? Ответить на этот вопрос достаточно трудно. Понятно, что это пустой день. Мы или вообще не хотим ничего делать и по возможности не делаем. Или же то, что мы делаем, можно назвать «делом» лишь с большой натяжкой, поскольку в действительности это только имитация деятельности. Или, наконец, все, что мы делаем, – это лишь фасад, за которым скрывается настоящая работа: как в улье диких ос, кишмя кишат в нашей голове депрессивные думы. Вот так мы проводим время своей депрессии… Способствует это ее житью-бытью или препятствует? Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что способствует, а нам надо сделать так, чтобы как можно меньше факторов ей благоволило. Так что сейчас будем решать вопрос со временем.

Время – к порядку! Хотим мы этого или не хотим, но наша голова постоянно чем-то занята. В депрессии, впрочем, может возникать ощущение «пустой головы», но это только ощущение. Просто на фоне общего торможения (сдерживающего, как мы помним, наше внутреннее напряжение), свойственного депрессии, мысли человека могут обрываться, так и не доходя до своего конца. Вы что-то думаете, но додумать у вас сил не хватает, в результате вы бросаете свою мысль на полпути, а половина мысли – это не мысль.

Так что может казаться даже, что ее и не было вовсе. На самом же деле вы и о том подумали, и об этом (и все, разумеется, в депрессивном ключе), и за то ваша мысль зацепилась, и там постояла, и туда сходила. Получаются такие «рваные» мысли – психическая энергия на них тратится, а выхода нуль, какой-то жалкий выхлоп. Мелкие беспокойства, сливаясь в большую чашу с отвратительной, аморфной жижей, заполоняют весь наш внутренний мир.

И со всем этим надо что-то делать, и в целом это не сложно, просто нужно упорядочить свои занятия. Упорядочить свою дневную активность: понять, чем вы занимаетесь, и структурировать эту деятельность. Желательно, конечно, чтобы ни минуты свободной у вас не было.

Конечно, подобный прожект выглядит слишком амбициозным для человека, страдающего депрессией, но ведь никаких больших и сверхъестественных дел и свершений не требуется. Просто нужно найти занятие.

Сейчас я приведу фразу, которая принадлежит семье одной моей хорошей знакомой – врача-психиатра. Она сама, как и большинство ее родственников по женской линии, страдает генетической депрессией. Что я могу сказать, у меня всегда вызывают чувство исключительного уважения люди, которые не сдаются перед жизненными трудностями, а здесь как раз такой случай. Так вот, в этой семье принято говорить: «Если женщина хочет покончить с собой, она должна взять мыло, веревку… и отправиться стирать белье».

Какой смысл скрыт в этой иронии, точнее – самоиронии? Если нас изводит депрессия, нам нечего больше делать: мы должны взять себя в руки и чем-нибудь (весьма, причем, незатейливым) заняться. Если же мы останемся сидеть сиднем, перемывая депрессивными мыслями свои собственные косточки, ничего хорошего нам ждать не придется. Любое дело, какое-то занятие отвлечет психические силы от депрессивных мыслей, а потому их разрушающее воздействие на наше душевное состояние приостановится.

Разумеется, это не панацея, но очень важный элемент в комплексе мер по борьбе с депрессией. Поэтому все мои пациенты, проходящие лечение по поводу своей депрессии, занимаются у меня составлением ежедневных графиков. Занятие, конечно, муторное, но голову в порядок приводит, а нам того только и надо.

Итак, работа с графиком. Для начала сядьте этим вечером за стол и заполните первый столбец из приведенной таблицы – «Пробник». Просто запишите все дела, которые вы на протяжении этого дня предприняли. Записывайте абсолютно все, что можно хоть как-то назвать или обозначить. Вероятно, анализируя эти данные, вы сможете сказать, что в течение этого дня у вас неоднократно возникали провалы активности, т.е. своеобразные лакуны времени, ничем, никакой деятельностью не заполненные.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Теперь подумайте о том, какие дела можно втиснуть в завтрашний день. И запомните, что сейчас следует придерживаться правила: чем меньше дело, чем менее оно серьезно, тем лучше. Составьте график таким образом, чтобы лакун в нем не было, чтобы на каждое пустое времяпрепровождение у вас приходилось какое-нибудь незначительное, но занятие. Помните – это ваш план на завтрашний день, необходимо, чтобы он постоянно был у вас под руками и выполнялся. Важно, конечно, не точное соответствие плану, а то, чтобы в нем не возникали пустоты.

В завершение сказанного я должна оговориться. Дело делу, как известно, рознь. Вы и сами знаете, что можете чем-то заниматься, но при этом думать совершенно о другом, в частности «гонять» свои депрессивные мысли – слева направо и справа налево. Так дело не пойдет, старайтесь полностью переключаться на ту деятельность, которую вы осуществляете. Пытайтесь подойти к любому делу, пусть и самому пустячному, как можно более обстоятельно. Чем бы вы ни занимались, подходите к этому как к священному ритуалу – «с чувством, с толком, с расстановкой».

Если вы просто едите, делайте это так, словно бы участвуете в японской чайной церемонии. Если вы просто едете в общественном транспорте, займите себя чтением или банальным разглядыванием. Если вы разговариваете с кем-то, то старайтесь быть внимательными, вникнуть в суть адресованного вам сообщения. Возможно, это сообщение и не блещет оригинальностью, но здесь-то важно не то, насколько оно важно, а то, насколько вы увлечены этим делом.

Возможно, вам для этих целей пригодится упражнение – это техника «здесь и сейчас». Подробное изложение вы сможете найти в моей книге «Счастлив по собственному желанию», вышедшей в серии «Карманный психотерапевт». Здесь же я уточню только пару деталей. Во-первых, самое важное – это фактические ощущения. Что бы мы ни делали, в этом задействованы наши органы чувств, но, как правило, мы не пытаемся осознавать свои ощущения. А сейчас этому нужно придать особое значение: не смотрите «просто так», а вглядывайтесь, присматривайтесь, улавливайте детали; не слушайте, а вслушивайтесь, чтобы расслышать; не пережевывайте пищу, а пытайтесь различить ее вкус и запах; двигаясь, ощущайте свои движения, точки соприкосновения своего тела с предметами.

Во-вторых, попытайтесь осознавать свои ощущения сразу в нескольких измерениях. Например, если вы читаете эту книгу, то старайтесь также видеть саму страницу, а не просто улавливать суть текста; почувствуйте, как вы ее держите, как ваши пальцы касаются ее обложки, в каком положении находится ваше тело. Чем больше ощущений попадет в поле вашего восприятия, тем лучше.

Подобные нехитрые способы естественной стимуляции мозга наравне с общей занятостью и увлеченностью делами способны потихоньку, помаленьку раскачать дремлющий в депрессивном сне мозг. А ведь он у нас, когда мы находимся в состоянии депрессии, буквально засыпается, затормаживается, тормозит. И чем более вы активны, чем больше вы заняты, тем меньше шансов у вашей депрессии.

Занятие 11. Хватит бегать! Все наши мысли могут быть условно подразделены на «прогнозы», «требования» и «объяснения». То, что я называю «прогнозами», как правило, лежит в основании наших тревог. «Прогноз» – это когда мы мысленно забегаем в свое будущее, а наше сознание рисует нам картины разнообразных опасностей и бедствий. Конечно, в таких условиях трудно не растревожиться.

«Требования» – это все наши мысли, начинающиеся со слов: «Должен! Должна! Должно!» Когда мы предъявляем требования к другим людям, к миру, нас окружающему, к самим себе, мы ждем, что эти наши «пожелания» будут приняты к сведению и претворены в жизнь. Разумеется, чаще всего ни другие люди, ни окружающий нас мир, ни даже мы сами не торопимся выполнять эти «приказы». В результате мы раздражаемся и сетуем. Собственно, поэтому именно требования традиционно лежат в основании нашего раздражения.

А вот «объяснения» – в буквальном смысле этого слова – конек депрессии. В чем состоит суть «объяснений»? С помощью «объяснений» мы, с одной стороны, пытаемся сделать непонятное понятным, а с другой стороны – защищаем себя от необходимости что-либо делать. Если кто-то поступает не так, как бы нам того хотелось («требования»), мы объясняем его действия тем, что он «ничего не понимает», «плохо воспитан» и вообще «идиот».

Если же нам самим нужно что-то делать, а мы боимся или не хотим, то мы объясняем себе и окружающим, почему мы не будем этого делать. У нас всегда получается очень логично, но на самом деле «объяснения» – это или обвинение, или оправдание. Другие, как правило, нами обвиняются, причем во всех тяжких (нужно же найти виновников наших несчастий!), а наша лень и наши страхи нами, разумеется, оправдываются (а как иначе?!).

Почему же я говорю, что «объяснения» – это конек депрессии? Попытаюсь объяснить… Депрессия сама по себе характеризуется пассивностью, это своего рода бегство от действительности, способ уйти от проблем, способ амнистировать свое «ничегонеделание». Я говорю, что «все плохо», и ничего не делаю. А что делать, если все плохо? Я говорю, что будущего нет, и ничего не предпринимаю. А что предпримешь, если «будущего нет»?

Короче говоря, именно «объяснения» обуславливают пассивность человека, находящегося в состоянии депрессии. А до тех пор, пока мы пассивны, мы будем думать свои депрессивные мысли, ведь больше нам заняться нечем и, как нам кажется, незачем – все бессмысленно!

И вот после того как я все объяснила, после того как мне стало «все понятно», после того как я сбежал от всех и вся, я уже не могу верить в свою жизнь, верить в то, что ее можно делать и строить. Как можно принимать решения, если мне удалось убедить себя в том, что все бесперспективно, а жизнь жестока и несправедлива? Как я могу взаимодействовать с другими людьми, если я уверена в том, что я никому не нужна, а окружающие думают только о себе? Как, наконец, использовать собственный потенциал, если я объясняю свои неудачи внешними, не зависящими от меня обстоятельствами? Нет, любая деятельность теперь совершенно невозможна!

Мы бежим от своих проблем, а в действительности – от жизни, и потому с каждым днем депрессии самой жизни в нас становится все меньше и меньше. Депрессия подло и предательски гонит нас в темный угол, мы оказываемся там, а потом говорим, что, мол, нам плохо, грустно, темно, пусто, никого нет, короче: все ужасно. Мы должны уяснить: самое отвратительное, на что нас толкает депрессия, вся ее структура, вся механика – это заточение в темном углу. Она пытается лишить нас возможности жить, переживать, предлагая взамен лишь палитру депрессивных чувств.

Вот так осуществляется бегство, с помощью своих «объяснений» я загоняю себя в темный угол, оказываюсь в темном углу. Отгородившийся от боли и проблем, спасаясь от неприятностей, напряжений и разочарований, я фактически обрекаю себя на все это! Мое бегство – это, как оказывается, не бегство от несчастий, а погоня за несчастьями.

Теперь все, я в заточении, я в блокаде, я в темном углу, и за все это мне остается благодарить мою депрессию, точнее сказать, мои объяснения. Игра в прятки с самим собой увенчалась успехом – я себя потеряла!

Что ж, наша задача проста. Мы должны определить, где именно мы осуществляем свое бегство, и перестать бегать. Бог мой, мы же ведь бегаем от собственной тени, и это чистой воды абсурд! Эта тень – наша жизнь! Куда от нее убежишь, куда?! Как вообще можно от нее убежать? От нее же никуда не деться, причем к огромному, гигантскому нашему счастью. Правда, мы этого не ценим. А она есть, она пронизывает нас, но вот только мы пропускаем ее через ужасную депрессивную призму, заставляем ее отражаться в кривом зеркале. Искривляя течение собственной жизни в угоду депрессии, мы теряем свое желание жить.

И это самое абсурдное, самое ужасное и самое бессмысленное мероприятие, на которое только и способен человек. Потому что жить с таким ощущением жизни совершенно невозможно! И мы должны понять: бегство осуществляется не физическим актом, не простым отстранением от дел, а нашими «объяснениями». Мы подумали, что проблема неразрешима, мы объяснили себе, что ничего невозможно сделать, и именно поэтому (ничего другого!) наша жизнь состоит из сплошных неприятностей и представляет собой движение от поражения к поражению.

Помните главное: бегство всегда осуществляется в голове! И то, ударитесь вы в бега или нет, зависит только от вас. Ведь, в конечном счете, «объяснение» – это только психический механизм, ничего больше! Он может использоваться нами как угодно – и во вред, и во благо себе. Да, депрессия предлагает нам, почему нужно бежать, но мы вполне можем сформулировать такие объяснения, которые просто лишат нас возможности бегства. Но для создания таких объяснений, конечно, надо будет потрудиться. Сами по себе они не появятся.

Подумайте о том, как вы должны объяснить ту или иную ситуацию, как вы должны ее назвать и оценить, чтобы в вашей голове не стучала нервная и крамольная мысль – все бросить и исчезнуть. Мы должны формировать и использовать такие объяснения, которые предполагали бы прогрессивное развитие, возможность решения той или иной жизненной задачи, толкали бы нас на то, чтобы идти вперед, принимать решения, двигаться, преодолевая трудности и открывая для себя новые горизонты.

Попытайтесь это понять: от того, как вы назвали то или иное событие, от того, как вы его объяснили, будет зависеть и то, как вы будете действовать. Если назвали и объяснили его депрессивно – вы сбежите и окажетесь в заточении своей болезни; если же, напротив, это название и объяснение будет перспективным, вы станете действовать. А после того как вы станете действовать, у вас даже мысли в голове не возникнет, что эта ситуация может быть понята как-то иначе, что вы могли поступить как-то иначе, что из нее кто-то способен извлечь другие выводы.

Выявить свои депрессивные «объяснения», предполагающие бегство, и сформировать в себе объяснения, которые, напротив, будут мотивировать нас к активной и продуктивной деятельности, – это залог успеха. И не думайте, что подобное «упражнение» вам придется делать пожизненно. Поскольку если задаться этой целью, то очень скоро станет понятно, что, будучи в депрессивном умонастроении, мы просто источаем банальности, которые ровным счетом нам ничего не дают. С ними мы не будем развиваться, не будем жить лучше.

Когда же мы думаем о том, как мы должны понять, осмыслить ту или иную ситуацию, как посмотреть на нее, чтобы набраться сил и терпеливо двигаться дальше – это совершенно другая стратегия: и не бегство, и не нападение, а конструктивное и последовательное движение по жизни, где любая трудность, любая неприятность, с которой мы сталкиваемся, быстро ложится в копилку нашего психологического опыта, но не парализует и не обездвиживает.

Все объяснения нужны только для того, чтобы освободить нас от необходимости делать что-то, производить какое-то действие, не предпринимать действий. А пассивность – это уже бегство, ведь жизнь-то движется! Формируя в себе идеологию бесперспективности, мы просто стоим на месте, но жизнь движется вперед, а ты – назад, словно бы едешь обратно по эскалатору. Если же ты бежишь вперед, если ты думаешь, как использовать возникшую жизненную трудность себе во благо, то через какое-то время глядишь и замечаешь – и ноги стали крепче, и мозги подвижнее. Масса плюсов!

И это нужно, это очень важно понять, потому что тогда ты осознаешь всю меру собственной ответственности перед самим собой. Не перед кем-то, не перед каким-то дядей, а перед собой. Я же, как бы плохо мне ни было, хочу жить в этом мире и хочу быть довольным своей жизнью, это же так естественно! И я ответственен! Такой внутренний настрой, такое отношение к самому себе помогает переоценить жизнь. Вы станете по-другому к ней относиться, сможете, захотите по-другому к ней относиться.

Занятие 12. С девяти до двенадцати – подвиг! Депрессия – великий обманщик. Она пытается убедить нас в том, что мы ничего не хотим и, кроме того, что мы не согласны даже со словом «надо». Отсутствие желаний – это классический симптом депрессии. А против «надо» у депрессии есть уникальное оружие: она говорит, что все бессмысленно, и потому даже «надо» теряет здесь всю свою гипнотическую силу. В действительности это, конечно, вранье, и мы на самом-то деле и хотим, и знаем, что «надо», что никуда не отвертишься. Но вот депрессия мутит воду, мы теряемся и не понимаем, что делать.

Потом решаем, что и не стоит ничего делать…

Однако же, как мы помним, в нас скрыта тревога, а это напряжение, и от него нужно избавляться, найти для него какую-то дырку, куда бы оно могло уходить. Мы, образно выражаясь, должны начать спускать пар, освобождать себя от этого избыточного внутреннего напряжения, в противном случае оно просто разорвет нас изнутри, да и депрессия никуда не уйдет. Куда уж ей… Она занята делом – она нас, как ей кажется, защищает.

Что же делать?! Напряжение нужно как-то сбрасывать, депрессию нужно как-то лишать возможности квартировать в нашей голове под предлогом защиты «слабого и уязвимого союзника». Но как, если «надо» не действует, а желания все умерли?.. Ответ один: нужно обмануть обманщика. Психологический прием, который мы будем сейчас обсуждать, возможно, кому-то покажется странным, однако странность эта обусловлена единственным обстоятельством: с депрессией просто так не договориться, ее нужно обманывать.

Перед нами, с одной стороны, стоит задача – мы должны начать тратить свою сдавленную депрессией энергию, а для этого следует просто что-то делать. Но депрессия, с другой стороны, уверяет нас в том, что все бессмысленно и что ничего не надо, а потому, постановляет она, ничего мы делать не будем. Кажется, что ситуация эта патовая, но не будем торопиться с выводами…

Обычно все, что мы делаем, мы делаем или потому, что это «надо» делать, или же потому, что нам хочется это делать. В депрессии же получается, что ничего делать нельзя (тогда как именно в ней-то и надо работать всеми четырьмя конечностями), потому что, с одной стороны, ничего не хочется, а с другой стороны — любое «надо» кажется бессмысленным. А тут как раз тот случай, когда действует правило: «Не спи – замерзнешь!» Наша пассивность в состоянии депрессии усиливает депрессию. И только если мы начинаем намеренно активизироваться, пусть и без всякого иного умысла, кроме как ради самой этой активности, депрессия лишается своего главного козыря.

Представьте себе действие (поступок), которые вы совершаете не потому, что считаете его важным, не потому, что его нужно сделать, а «просто так». Что по этому поводу может сказать наша депрессия? Скажет, что бессмысленно, а мы и не настаиваем на том, что в этом действии (поступке) есть какой-то смысл. Скажет, что она против любых «надо», а нам и не надо, мы его – это действие (поступок) – делаем «просто так».

Такое действие (поступок) я называю подвигом, но не в том смысле, что это героический поступок, когда челюсти и кулаки сжаты и мы наперекор, через себя, вопреки всему. Нет, здесь слово «подвиг» используется в том значении, в котором его использовал уже упомянутый нами барон Мюнхгаузен. Помните, как он посмотрел на свой распорядок дня и обнаружил в нем странную для любого нормального человека запись: «Девять утра – подвиг!»

Нетрудно догадаться, что под подвигом он понимал не великое свершение, а некое действие, лишенное всякого смысла и цели, совершаемое, как всякая взбалмошность, лишь для того, чтобы быть совершенным. Что ж, перед нами как раз то, что нужно, чтобы обмануть депрессию!

Выше мы обсуждали график дел и свершений на день. В нем, как мы помним, легко обнаружить лакуны. Чем же их занять? Ответ, как ни странно, прост и сердит одновременно: мы займем их «подвигами»! В такой «пустой клетке» мы запланируем для себя какой-нибудь бессмысленный, лишенный цели и смысла поступок; то, что мы никогда не делали прежде или, по крайней мере, давно не делали. Например, мы можем изготовить какую-нибудь похлебку и накормить ею дворовых кошек. Разумеется, мы будем делать это не потому, что кошки голодают, и не потому, что мы проходим испытательный срок перед зачислением в партию Зеленых, а просто потому, что нам так вздумалось.

Другой пример: мы ни с того ни с сего, не имея никакого серьезного и осмысленного умысла, направляемся в цветочный магазин и покупаем какой-нибудь фикус. Потом приносим его домой, занимаемся поливкой, рыхлением почвы и поиском места для локализации нашего нового зеленого друга. Напоминаю, это действие не должно быть взбалмошным поступком, выпадающим из репертуара наших традиционных дневных забот и мероприятий.

Впрочем, сценариев подобных «подвигов» более чем достаточно. Мы отправляемся в ближайший книжный магазин, словно бы на проветривание, чтобы просто пройтись, посмотреть, чем дышит современная книгоиздательская индустрия. Или же мы отправляемся в ближайший лесопарк, чтобы посмотреть, как выглядит береза в это время года (задумайтесь, вы уверены, что знаете, как она выглядит в это время года? вы помните, как она выглядит? давно смотрели?). И это не ботаническая экскурсия в рамках школьной образовательной программы, а необходимый нам «подвиг», т.е. чистой воды бессмысленное мероприятие.

Любой такой поступок, осуществляемый нами с бухты-барахты, просто так, от нечего делать, для ничего, произведет на нашу психику эффект разорвавшейся бомбы. Вы только задумайтесь: мы никогда не занимались ничем подобным, мы никогда не делали ничего, чтобы делалось совсем просто так, без всякой цели. Разумеется, она – наша психика – от этого настолько взбудоражится, что выброс избыточной, сидящей в нас энергии просто гарантирован!

И я еще раз подчеркиваю: подобными действиями, своими подвигами, мы просто обезоруживаем собственную депрессию. Начиная действовать просто так, мы лишаем депрессию ее благородного пафоса! Она нам говорит: «Все бессмысленно!» – а мы отвечаем: «И слава богу, и очень хорошо! Именно потому, что бессмысленно, мы это и делаем! Был бы смысл, ничего бы мы не стали делать! А так – пожалуйста! Получите, распишитесь!»

Легкость, непринужденность, парадоксальность такого «подвига» – это как раз то, что нам нужно! Перефразируя применительно к этой технике знаменитое выражение, можно сказать: «Действую, потому что абсурдно!» Сама по себе депрессия – это абсурд, она пытается убедить нас в том, что мы ничего из себя не представляем и в этой жизни вообще ничто не заслуживает мнения. Разумеется, это полная ерунда! Но если мы на один абсурд наложим другой, противоположный ему абсурд, что получится? Получится то, что надо, очень хорошо получится, и не стоит думать, что это нелепо.

Нелепы как раз наши депрессивные суждения, те выводы, которые нам навязывает депрессия, а потому подобная, воистину парадоксальная тактика, такие «подвиги» ставят нас, поставленных с ног на голову, обратно – с головы на ноги! Да, нам ничего не остается, как относиться ко всему, что с нами происходит в состоянии депрессии, с юмором, однако же сделайте это забавное в своей бессмысленности мероприятие (ваш «подвиг») с максимальной степенью серьезности.

Отдайте всего себя «бессмысленному» действию своего «подвига», и вы поймаете двух зайцев сразу: во-первых, вы потратите избыточную энергию, которой скопилась в вас за время прозябания в депрессии бог знает сколько; а во-вторых, поставите собственную депрессию в смехотворное положение. С помощью подобного «подвига» вы лишаете ее главного – специфического депрессивного пафоса, пафоса страдания! Помните: серьезность депрессии, та степень доверия, с которой мы относимся к абсурдным и глупым на поверку депрессивным мыслям, – ее конек. Наш конек, следовательно, иной и прямо противоположный: мы должны воспринимать происходящее с нами в состоянии депрессии с юмором, мы должны перестать доверять пафосным речам нашей депрессии, мы должны делать намеренные глупости, а не маскировать глупость за преднамеренностью.

Занятие 13. Человек хороший – и жизнь хороша! (или как найти психологическую опору). Наш вид, если рассматривать нас как млекопитающих, называется «человек разумный». Одно неоспоримое качество у человеческого вида действительно есть – он хороший, точнее говоря, хочет быть хорошим. И это не случайно, и это не безобидно. За эту свою особенность мы и вынуждены расплачиваться депрессией, тогда как в целом именно это качество может нам позволить из депрессии выйти. Что ж, переходим к прояснению сути дела…

Для начала давайте разберемся, ради чего мы делаем все, что мы делаем. Возможно, вы думаете, что у каждого действия или поступка есть своя причина, свое основание, своя цель. Я готова с этим согласиться, но есть ли у них некая общая причина, единое для всех них основание, одна цель? Как это не покажется странным, есть. Более того, и причина, и цель здесь одинаковы. Все, что мы делаем, мы делаем для того, чтобы получить положительное подкрепление.

Что такое положительное подкрепление? Это то, что нам приятно. Для того чтобы тот или иной рефлекс закрепился, для того чтобы та или иная привычка у нас сформировалась, для того чтобы мы вообще стали хоть что-то делать, нужно положительное подкрепление. То есть мы должны почувствовать, что осуществление этих действий рано или поздно (но лучше раньше) даст нам ощущение радости, чего-нибудь приятственного. В противном случае мы ничего делать не будем.

Положительные подкрепления могут быть самыми разными, начиная от чисто физиологических и заканчивая высокодуховными. Вкусная еда, сексуальное удовольствие – это, безусловно, положительные подкрепления. Кроме того, мы ведь с вами существа не только биологические, но и социальные, а потому необычайно значимым для нас подкреплением является поддержка и понимание со стороны окружающих, их доброе к нам отношение, и вообще наличие их в нашей жизни (одиночество, как известно, хорошо только тогда, когда ты знаешь, что через каких-нибудь пару-тройку часов оно будет приятным образом прервано).

Впрочем, на положительных подкреплениях социального свойства нужно остановиться особо. С самого раннего детства мы мечтали о том, что нас за что-нибудь похвалят родители, что воспитатели и учителя восхитятся какими-то нашими способностями, что, наконец, сверстники окажут нам почет и уважение. Мы очень этого хотели, ведь эта поддержка и одобрение – отнюдь не прихоть и не каприз, а, по сути, физиологическая потребность.

Когда мы говорим, что мы существа социальные, речь идет не о том, что мы живем в обществе, а о том, что нам нужно это общество, причем нужно биологически. Человек, как известно, существо стайное, у нас для этого даже есть соответствующий инстинкт, называющийся иерархическим. Если мы стали Робинзоном Крузо, нам плохо не просто потому, что нам скучно, а потому, что не может быть удовлетворена наша биологическая потребность в принадлежности к стае, точнее говоря, к обществу.

При этом важно, чтобы эта стая (общество) относились к нам хорошо, в противном случае нас могут просто изгнать, а изгой, если он по своей природе существо стайное, неизбежно погибнет. Поэтому мы ужасно боимся осуждения со стороны окружающих и очень хотим занимать достойное место в общественной иерархии (т.е. чувствовать себя уважаемыми людьми). А для того чтобы быть уверенным, что это место действительно достойно, нам необходима поддержка и одобрение других людей. Если они к нам хорошо относятся, если они нас ценят, если они нам радуются, значит, все в порядке, а если нет, то не в порядке.

Мы испытываем потребность в том, чтобы другие люди говорили нам, какие мы хорошие. Но как же редко случается такая радость! Когда мы что-то делаем хорошо, другие люди в основном воспринимают это как должное (и действительно, почему мы должны делать это плохо?!). Если же мы делаем что-то плохо, то они испытывают недовольство и, разумеется, сообщают нам об этом. Поэтому детей, к сожалению, чаще ругают, чем хвалят.

Воспитатели акцентируют свое внимание на недостатках, недочетах воспитуемых, желая тем самым оказать им помощь. Но получается ведь то, что получается, а в данном случае выходит, что ребенок постоянно слышит о том, какой он «недотепа» и «неряха», какой «несообразительный», «бестолковый», «бесчувственный» и вообще «плохой». При этом в нем много хорошего, и родители об этом знают, но малышу не сообщают, не рассказывают ему, что в нем хорошего и что он делает хорошо.

Постепенно у ребенка формируется впечатление, что его не любят, что им недовольны, что его не ценят и т.д. И ведь мы с вами все это переживали. Руководимые благими намерениями, наши родители постоянно указывали нам на то, что в нас плохо. И потому вместо положительных подкреплений мы постоянно получали отрицательные. Нам недоставало похвалы и ласки, а когда мы выросли, когда требования общества по отношению к нам увеличились, мы и вовсе лишились таких подкреплений. Акцент всегда делается на недостатках, и мы вообще очень мало говорим о достоинствах.

При недостатке положительных подкреплений, при избытке понуканий и осуждений у ребенка постепенно формируется ощущение, что он действительно ничего хорошего недостоин, что он «плох», что он «никуда не годится», «ни на что не способен». Поэтому он и сам начинает себя ругать, понукать, осуждать и наказывать. Мы становимся своими собственными экзаменаторами и цензорами, причем пристрастными, а иногда даже жестокими.

Впрочем, как известно, всегда, когда чего-то недостает, этого особенно хочется. А потому, коли нас недолюбили в детстве, коли нас не поддержали и не одобрили во взрослой жизни, коли мы сами не оценили себя хоть сколько-нибудь объективно и позитивно, желание возместить эту недостачу у нас пусть и подсознательное, но огромное! Таким образом, потребность в положительном подкреплении социального плана у нас постоянно росла, а возможность получить желаемое, напротив, уменьшалась. Возникли своеобразные ножницы, которые нас и подрезали…

Что ж, самое время обратить свой взор к депрессии. В отсутствие положительных подкреплений депрессия не развиться просто не может. А насколько она способствует самому главному в нашей жизни – наличию в ней положительных подкреплений? Поскольку симптомы депрессии читателю этой книги хорошо известны, ответ на этот вопрос ему, должно быть, понятен: никаких шансов! Положительные подкрепления биологического свойства в состоянии депрессии сходят на нет просто потому, что мы, будучи в соответствующей – депрессивной – кондиции, теряем способность к получению удовольствия, а потому ни еда, ни секс нас не воодушевляют и соответственно не подкрепляют.

Может быть, тогда понадеяться на положительные подкрепления из области нашей социальной жизни? Давайте задумаемся, какие шансы получить положительное подкрепление есть у человека, чье лицо изображает маску скорби, обычную для депрессивного больного? Да никаких шансов! Кто захочет общаться с человеком, у которого слезы из глаз льются, а сам он сокрушается на предмет бессмысленности собственного существования? Нет, никто с таким человеком вести задушевные беседы не захочет.

Мы радуемся тем, кто радуется, а потому именно их мы и готовы радовать. Но людей, замкнувшихся в своем горе, радовать не хочется, так что пусть даже не надеются. Напротив, хочется от них отдалиться, сделать вид, что ты их не замечаешь, мотивируя это замечательным: «Ну что его беспокоить, он в таком горе!» В результате же человек, страдающий депрессией, оказывается в своеобразной социальной изоляции. А ведь он более кого бы то ни было нуждается в обратном: ему просто жизненно необходимы положительные подкрепления, но в его состоянии на них рассчитывать не приходится.

Депрессия формируется при отсутствии достаточного количества положительных подкреплений, когда мы не получаем удовольствия, когда с нами не хотят общаться (а если и общаются, то так, что лучше б уж и не общались вовсе). Причем, после того, как мы попали в ее плен, мы и не можем получать достаточных положительных подкреплений: чувство удовольствия мы не испытываем, а окружающие нас просто избегают. Так возникает порочный круг: недостаток положительных подкреплений – депрессия – еще более ощутимый недостаток положительных подкреплений. В результате у нас подкрепляется не наша активность, а наша пассивность, поскольку именно она приносит нам наименьшее количество неприятностей, и это для нас уже положительное подкрепление, но такое, что лучше б уж его не было.

Что же делать?! Какой-то замкнутый круг получается! Мы нуждаемся в одобрении со стороны окружающих, но с самого раннего детства оного не получаем (по крайней мере, в запрашиваемых объемах). Когда же у нас возникает депрессия, нам это одобрение особенно нужно, но мы выглядим таким образом, что нас не то что бы поддерживать, с нами-то и общаться не хотят! Мы, разумеется, пытаемся выйти на контакт, вернуться в стаю, но там словно бы сговорились: «Сначала приведи себя в порядок! Будешь улыбаться – мы тебя примем, не будешь – твои проблемы!»

Но решение у этой проблемы, несмотря на все это, есть. Как мы уже с вами сказали, мы умеем себя ругать, мы способны себя отчитывать, рассказывать себе о собственной несостоятельности, неспособности, неполноценности. В состоянии же депрессии это у нас особенно хорошо получается! Но если мы можем осенять себя и свои действия отрицательными подкреплениями, то, значит, можем подкреплять себя и позитивно. А коли извне нам ожидать этого не приходится, то следует именно этой возможностью и воспользоваться.

В действительности, хотя это и не лежит на поверхности, мы постоянно сами себя положительно подкрепляем, в противном случае нам бы и вовсе не жить. В любое наше действие, в каждый поступок подсознательно впаяно, вшито положительное подкрепление.

Мы должны просто начать поддерживать и одобрять собственные действия. На мой взгляд, это и логично, и правильно. Если мы что-то делаем – это дело, и оно должно быть одобрено, оценено по достоинству. Если мы предпринимаем какие-то действия – это труд, и он не должен оставаться без вознаграждения, хотя бы и в виде простого «аи, молодца!»

При этом нужно отдавать себе отчет в следующем: если мы находимся в состоянии депрессии, то все, что мы делаем, – это событие! Депрессия уговаривает нас, что все бессмысленно, что надо лежать ничком и ждать, пока смерть заявится. А мы двигаемся, действуем, производим какую-то работу! Нет, положительно мы просто должны получать всемерные похвалы и поощрения! Мы их, без дураков, заслуживаем самым категорическим образом!

В сущности техника этого психотерапевтического приема достаточно проста: мы должны просто подкреплять положительными оценками все, что мы делаем. Вот прозвенел будильник, вставать нам не хочется вовсе, а мы уже сидим на своей постели! Молодцы! Хорошо сидим! Дальше встаем и идем в ванную комнату, хотя не хотим и, как кажется, даже не можем, но идем! Супер! Великолепно! Теперь мы чистим зубы, готовим себе завтрак, собираемся на работу…

Подвиг! Воистину подвиг! И получается-то ведь как! Загляденье! Молодцы! Со всем управляемся, все можем!

И вот так – с раннего утра и до позднего вечера, с подъема и до отбоя – поощрения, поощрения и еще раз поощрения! То, что мы делаем, несмотря на свою депрессию, несмотря на усталость и разбитость, несмотря на недомогания и трудности, без всякого преувеличения является великим делом, даже если объективно эти дела кажутся ничего не значащими. Они, быть может, ничего не значат для здорового, для того, у кого все хорошо, а в нашем случае они многое, очень многое значат! Именно так нужно относиться и к себе, и к тому, что мы делаем, находясь под прессом депрессии и свойственной ей подавленности.

Похвалите себя, сделайте то, чего не делают для вас другие, поддержите себя добрым словом и хорошим отношением. Поймите, что вы все делаете хорошо. Да, можно, наверное, было бы и горы сворачивать, и реки вспять воротить, но в нашем с вами случае и самое маленькое дело, и самое незначительное свершение – это большая победа, победа над депрессией, победа над самым заклятым нашим врагом! И это, право, стоит того, чтобы быть оцененным по самому высшему стандарту.

Нам следует научиться себя подкреплять, впрочем, мы и умеем это делать, но только не используем свои возможности. Самоподкрепление – это естественная вещь, когда вы, по сути, оцениваете свои поступки по достоинству. Обычно мы ждем, что кто-то нам скажет, какие мы молодцы, а нужно сделать это самостоятельно. В конечном счете, только мы с вами знаем, чего нам стоило совершить такое «простое действие». А мы совершили, смогли, преодолели себя, и у нас очень недурно получилось! Так почему же не сказать себе: «Молодец! Ты очень хорошо все делаешь! У тебя все получается! Ты глыба, матерый человечище!»? Да, себе нужно это говорить и не раз в год, по большой удаче, а регулярно, ведь жизнь-то у нас не моментами происходит, а постоянно!

Когда же вы начнете сами себя подкреплять, когда вы перестанете ждать, что это сделает кто-то другой, ваше настроение обязательно улучшится, не может не улучшиться. Вы улыбнетесь, вы почувствуете себе хорошо, и тогда сразу появится кто-то, кто скажет, что мы сегодня замечательно выглядим, сразу появится кто-то, кого порадует наша работа, кто-то, кто захочет с нами поговорить, предложить какую-то помощь, какое-то сотрудничество, совместное мероприятие. И глядь, мы уже снова в стае, снова интересны, снова нужны, снова любимы!

Что ж, это, наверное, самое простое и, может быть, самое важное правило, самое сильное средство в борьбе с депрессией. Умение создавать положительные подкрепления, самоподкрепления – это то, чему мы все в обязательном порядке должны научиться, поскольку лучшей профилактики депрессии и представить себе невозможно, а других средств борьбы с депрессией и желать нельзя!

Занятие 14. Блаженное слово «довольно!» То, что ты был когда-то счастлив, осознаешь, лишь переживая тяжелые душевные потрясения. Наше счастье всегда где-то впереди, в будущем или где-то позади, в прошлом. И днем с огнем его не сыскать в настоящем! Почему? Потому что мы не знаем науки жить счастливо. Странно ли, что в этих обстоятельствах «остров невезения в океане есть», равно как и многочисленные его жители – т. е. мы с вами.

Народная мудрость гласит: что имеем – не храним, потерявши – плачем. Воистину так! Но в чем же дело? Почему мы не умеем быть счастливыми даже тогда (и особенно тогда!), когда в нашей жизни все благополучно? Почему мы спохватываемся, лишь когда поезд нашего счастья уже ушел? Видимо, вся беда в нашей природной ненасытности, нам всегда мало, никогда не бывает достаточно. Мы пресыщаемся в чем-то одном, но одновременно начинаем испытывать голод в какой-то другой части своего жизненного пространства. Все хорошо на работе – значит, дома мы отыскиваем проблемы. Все хорошо дома – значит, со здоровьем сплошное невезение. Со здоровьем все в порядке – значит, не видим смысла в жизни. Нет в жизни счастья!

Мы не привыкли видеть хорошее, нам оно скучно и неинтересно. Хорошо – и хорошо, чего еще? А вот если плохо – это дело, это мероприятие, есть чем себя занять, есть на что свои силы потратить, есть, что называется, за что бороться! Вот и боремся. И в результате оказываемся у разбитого корыта своей депрессии…

Нужно срочно менять тактику! Продолжать в том же духе – значит обрекать себя на постоянную тревогу и, по итогу, на хроническую депрессию. Психика наша устроена в каком-то смысле очень примитивно, она занята проблемой выживания, постоянно нацелена на поиск потенциальной угрозы и на попытки от нее предохраниться. В результате получается, что мы по самой природе своей как бы нацелены на негатив, именно он для нас актуален. А позитивное, напротив, наше внимание к себе не приковывает. Что ж, если это не происходит само по себе, это придется сделать в каком-то смысле даже насильственными мерами.

Задумаемся о том, что у нас хорошо. Руки-ноги есть? Хорошо! Глаза видят, уши слышат, сердце стучит? Замечательно! Семья есть, друзья есть, работа есть (какая-никакая)? Прекрасно! Впрочем, это мы по большому счету, а если еще и мелочи к этому присовокупить… Вот вы читаете газету – это возможность получить информацию. Скажете, плохо? Неправда, хорошо. Вот вы сидите сейчас, лежите или стоите – это что, тоже плохо? Отнюдь! У вас еще сегодня дела есть? Хорошо. Нет дел, можете отдыхать? Еще лучше!

Иными словами, если провести инвентаризацию всего, что есть в вашей жизни, то получится, что вы просто наисчастливейший человек! Вы этого не замечаете? В этом-то и беда. Вы не считаете это существенным? Что ж, когда отнимется это «несущественное», тогда узнаете, что способность ходить, видеть, слышать и т.п. – это самое существенное, что вообще может у человека быть. Хотите проверить? Завяжите себе глаза, посидите так часок-другой, а потом представьте, что это навсегда…

В слове «довольно», которое нам всем имело бы смысл заучить, удивительным образом ощущается звучание достатка и одновременно благоденствия. Когда вы говорите: «Довольно!» – вы автоматически утверждаете свой достаток, вы сообщаете о том, что у вас нет недостатка, вы сообщаете, что выбрались из затягивавшей вас долговой ямы. Прежде все, что происходило в вашей жизни, воспринималось вами как погашение неких долгов, как возможность устранения недостатка, но не как прибыток. Вы жили, выплачивали долги и ничего не обретали.

Теперь, когда вы сказали: «Довольно!» – все новое и хорошее, что будет приходить в вашу жизнь, будет приходить к вам как бы сверх того, что у вас уже есть. Вы окажетесь в ситуации постоянного обретения, ваша жизнь будет шириться и разрастаться. Вы почувствуете, наконец, что такое счастье. И когда почувствуете, то не забудьте использовать – для себя и других.

Занятие 15. Изменим отношение. «А кому сейчас легко?!» – фраза, глубоко укоренившаяся в нашем сознании. Отчасти это действительно так. Проблем – завались! Хвост вытаскиваем, так непременно нос увязает. Хотели, что называется, как лучше… Впрочем, одно дело – трудные жизненные ситуации, которые можно и нужно разрешать, другое дело – трудная жизненная ситуация, — операция — ставшая психологической проблемой. Мало того, что беда приключилась – здоровье подкачало – еще и душа то ли в пятки ушла, то ли вообще отправлена в бессрочный отпуск в неизвестном направлении. Так, дорогие мои, дела не делаются!

Помните знаменитую присказку: «Борщ – отдельно, мухи – отдельно». Не надо такие вещи смешивать! – это мы хорошо понимаем. Но когда дело касается нашей жизни, мы эту простую истину почему-то забываем совершенно. Вот приключилось у нас несчастье (с кем не бывает?), очевидно, нужно предпринимать какие-то меры, причем срочно и рассудочно. А как мы с вами реагируем – экстренной мобилизацией и ударной работой по устранению последствий случившейся катастрофы? Нет! Любое нормальное животное, конечно, именно так бы и реагировало, но нас, видите ли, сильно разбаловали. Если зверь какой-нибудь сам о себе не позаботится, то о нем никто не позаботится. В человеческом же стаде дело обстоит иначе: кто-то да поспособствует. По крайней мере, так было в нашем раннем детстве, и подсознательно мы ожидаем этой помощи до глубокой старости.

Обычно, если только что-то случится, у нас наготове три способа реакции: тревога, раздражение или тоска. Но, как известно, слезами горю не поможешь, от страха, нетрудно догадаться, тоже проку никакого, а о раздражении и говорить не приходится, только жару добавим, вместо того чтобы остыть для дел праведных. Эти наши реакции не только делу не способствуют, но, напротив, создают дополнительную, вторую к первой, проблему. Впрочем, мы могли бы и не реагировать таким образом, а просто взяться за дело, если жизнь от нас этого требует. Могли бы… если бы умели. А так все силы уходят на борьбу с собственным эмоциональным дефолтом.

Психическое здоровье, умение использовать свой психологический потенциал для собственных нужд – это не забава какая-то, а экономический фактор. На Западе это хорошо понимают и к психотерапевту ходят (все подряд – от мала до велика) не потому, что у них психологических проблем больше, а потому, что они и жить хотят лучше, и зарабатывать больше. На здоровую голову это, знаете ли, легче…

Любое наше ощущение, любое чувство, включая и самое негативное, – это не объективное отражение действительности, это результат работы нашего психического аппарата. Где гарантия, что если ситуация изменится, то уйдут и эти «психические феномены»? Конечно, такой гарантии нет и быть не может. Даже напротив, вероятность того, что эти ощущения не только не уменьшатся, но даже увеличатся при улучшении ситуации, как это ни парадоксально, больше. Все это, кстати сказать, подтверждается в большом числе специальных экспериментов, проведенных социальными психологами.

«Вещи не бывают хорошими или плохими, таковыми их делает наше восприятие их», так говорил Эпиктет и был тысячу раз прав. И дело не в отношении к этому событию, дело в том, как мы его воспринимаем: положительно, нейтрально или отрицательно.

Сами по себе события нейтральны, хотя мы зачастую воспринимаем их как пугающие, как раздражающие или как расстраивающие. И это наше восприятие этих событий, но мы могли бы воспринимать их и по-другому. Только очень мы верим своему восприятию, а потому корректировать собственное поведение не можем, потому и тревожимся, расстраиваемся или сердимся. Но нам же ведь от этого и хуже! Смысла в этих негативных реакциях нет никакого. Событие, происшествие и т.п. должно восприниматься как руководство к действию.

Если что-то стряслось, то уже стряслось; надо думать, что с этим делать, как правильно поступить, Как снизить издержки происшедшей неприятности. Произошло уже, поздно, проехали!

Реагируя негативно, переживая, мы проявляем чудеса безответственности перед самими собой! Мы фактически прожигаем собственные возможности и не предпринимаем мер для спасения собственного положения. А коли так, то количество проблем возрастает, причем в геометрической прогрессии: вас прооперировали, вы еще и душевное здоровье свое потеряли. И это наша расплата за то, что мы позволяем себе негативно реагировать на происшедшие события. Поэтому и получается, что наша безответственность призовет нас к ответственности, и ух как призовет! Не расплатимся! Жизнь-то наша, тут пенять не на кого…

Вот, собственно, все правила, которые необходимо помнить и реализовывать, когда мы сталкиваемся с жизненными трудностями. Во-первых, не делать из нейтральных по своей сути событий проблемы. Во-вторых, воспринимать событие, которое обычно воспринимается нами в негативном ключе, как руководство к действию: стряслось что-то, значит, надо мобилизоваться и работать. В-третьих, необходимо помнить о собственной ответственности за собственную жизнь: конечно, можно переживать и плакать, но дело от этого двигаться не будет, а потому нам же и придется расплачиваться за этот простой.

Конечно, всему этому нужно учиться. Так сразу не получится. Но почему бы и не поучиться? Тем более что результат явно превзойдет затраты на это обучение.

Я все больше и больше утверждаюсь в мысли о том, что наше счастье зависит куда более от того, как мы встречаем события нашей жизни, чем от природы самих событий.

Занятие 16. Не врать самим себе (как избавиться от чувства вины). Теперь остается разобрать два чувства, которые вполне способны испортить нашу жизнь и которые обязательно включены в картину нашей депрессии. Без них, а это вина и агрессия, депрессивного состояния у нас не возникнет. Впрочем, тут как всегда – чувства эти мы испытываем, вгоняем себя ими в депрессию, но, по большому счету, понять и оценить их не удосуживаемся. Что ж, результат соответствующий…

Когда мы испытываем чувство вины, нам кажется, что это вполне оправданно, потому что мы провинились. И ведь нам даже в голову не придет: никому легче от нашей вины не становится, напротив, будет только хуже.

С агрессией дела обстоят еще хуже. Поскольку испытывать гнев – «нехорошо», а не испытывать нельзя (если уж возникли соответствующие обстоятельства), мы собственное раздражение прячем и этим сами себя травмируем, причем самым гнусным образом. Спрятать свою агрессию – дело не хитрое, только вот последствия у этого дела катастрофические!

Занятие 17. Изобличим манию величия. Чувство вины, как правило, подло и гнусно сопровождает депрессию. Но прежде мы должны научиться отличать вину от стыда. Внешне эти чувства очень похожи, хотя на самом деле они существенно друг от дружки отличаются, а потому и средства борьбы с ними разные.

Когда мы испытываем стыд? В тот момент, когда нас застали на «месте преступления». То есть для возникновения этого чувства нам нужно как минимум три составляющих: мы сами, то запретное действие, которое мы совершаем, и, наконец, человек, который нас за этим действием застал. Для вины необходимы другие условия – нужны мы и наши претензии к самим себе, чаще всего глубоко скрытые, а потому неочевидные.

Итак, что же такое чувство вины? Тут есть два важных пункта.

Во-первых, вина – это достаточно странная и неоправданная попытка вернуться в прошлое и изменить это свое прошлое. Когда женщина говорит, что она плохая мать, она думает о том, что она должна была иначе воспитывать своего ребенка, т.е., если убрать отсюда все лишнее, мечтает вернуться в свое прошлое и «перевоспитать» свое чадо, обеспечить ему иные условия жизни, образования и т. п. Разумеется, подобное пожелание, хоть оно и кажется хорошим, на самом деле бессмысленно и служит лишь одной цели – довести себя до состояния тяжелой и непроходимой депрессии.

И если мы хотим избавиться от чувства вины, то должны рассмотреть возможность своего возвращения в прошлое со всех сторон. Разумеется, мы придем к выводу, что такая возможность отсутствует. Но даже после осознания этого факта мы все равно, по всей видимости, от вины не избавимся. Так что здесь следует принять во внимание еще один факт. Попытайтесь ответить себе на вопрос, могло ли прошлое быть другим? Если вы отвечаете на этот вопрос положительно, то вы слишком просто понимаете жизнь.

Каждое событие в нашей жизни – это не ваше спонтанное решение и не случайность, это действие, продиктованное огромным количеством самых разнообразных внешних сил и не зависящих от нас факторов. Проще говоря, чтобы мы были другими родителями, у нас самих должны были быть другие родители. Все эти вещи абсолютно взаимосвязаны. Но и этим вопрос отнюдь не исчерпывается, другой должна была бы быть вся наша жизнь! Задумайтесь, всякий ваш поступок есть следствие огромного множества причин, львиная доля которых находится вне вашего ведения, а потому брать на себя всю меру ответственности как минимум неоправданно!

Кроме того, ну не нужно путать себя нынешних с собой прежними! Это по меньшей мере странно! То, что вы можете понять сейчас, с высоты нынешнего своего опыта, теперешних своих знаний и представлений, вы не могли, да и не должны были понимать тогда, прежде, ведь в прошлом у вас был другой опыт, другие знания, иные представления. Да, сейчас вы, быть может, думаете, что надо было воспитывать вашего ребенка как-то иначе (что, кстати, далеко не факт!). Но тогда, когда вы его воспитывали, что вы могли знать о будущих результатах своих воспитательных стратегий?

На самом деле здесь мы традиционно совершаем одну и ту же ошибку: мы почему-то думаем, что тогда, в прошлом, мы могли знать, чем дело кончится (т.е. что будет в будущем). Но, правда, если мы могли это знать, то почему же поступали так, словно бы не знали? Отвечу: потому что не знали! Никто не знает, к чему приведет тот или иной его шаг, а совершаем мы свои шаги, ориентируясь на то, на что можно ориентироваться.

И нельзя ориентироваться на результаты того, что будет после того, как мы что-то сделаем, потому что эти результаты заблаговременно нам никогда неизвестны!

Вот почему, рассуждая таким образом, мы не можем не заметить, сколь жестоко и несправедливо наше чувство вины. В действительности вина такое чувство – мы всегда без вины виноватые! И продолжать в том же духе значит ничего не понимать в жизни! Поэтому прекращайте это дело. Ваша вина, если она у вас есть, чистой воды бессмыслица, которая, кажется, специально призвана нашей депрессией для нашего же уничтожения. Берегите себя, не допускайте чувства вины: оно не только мучит неповинных людей (т.е. нас с вами), но и лишает нас возможности действовать, поступать так, как нужно поступать для дел будущих (а не прошлых!), учитывая, конечно, прежние ошибки.

Во-вторых, вина – это оборотная сторона мании величия. Нет-нет, не пугайтесь, речь не идет ни о каком сумасшествии, а просто о нашем предвзятом к себе отношении. Мы относимся к себе предвзято – это факт! Хотим ли мы быть лучшими? Да, безусловно (или кто-то хочет быть худшим?). А как нам нравятся собственные ошибки? Нет, они нам не нравятся, мы хотим действовать безошибочно. И, наконец, хотим ли мы осчастливить других людей? Безусловно, это желание в нас наличествует, мы уповаем на то, что другие люди будут в восторге от общения с нами. Так что все симптомы мании величия у нас налицо!

Может быть, впрочем, я преувеличиваю? Но давайте послушаем собственные мысли в момент депрессии. О чем мы думаем? Мы думаем, что мы ничего из себя не представляем, т.е. очень хотим что-то весьма существенное из себя представлять. Мне вспоминается сейчас один человек, увенчанный докторской степенью, званием профессора, занимающий большую должность в серьезном научно-исследовательском учреждении, который убеждал меня в том, что «все это пустое» и что он «ничего из себя не представляет». Интересно, если даже такой социальный статус его – это «ничто», то что тогда хотя бы что-нибудь? Президентский пост?! Нет, право, чувство вины и собственной несостоятельности здесь было не чем иным, как обратной стороной мании величия.

Разумеется, в действительности этот человек не имел никакого желания быть более значительной персоной в социальном плане, и то, что он мне говорил, было продиктовано его депрессией, и только. Но разве же не стоило ему задуматься о том, что он, как бы это помягче выразиться, слишком амбициозен?.. Если бы он задумался над этим, что он и сделал по настоянию доктора, то, конечно бы, поумерил свой пыл и столь неоправданные, столь завышенные требования к собственной персоне. А если бы он перестал требовать от себя быть столь значительным, то, разумеется, ему бы стало значительно легче, и самоуничижение прекратилось бы.

И, будучи в добром психическом здравии, мы пытаемся соответствовать некоему выдуманному нами идеалу, а в депрессии это стремление к идеалу и вовсе становится патологическим. Но довольно мучить себя подобным образом, пусть уж лучше мы действительно ничего из себя не представляем, но только бы обойтись без депрессии! Так что снимите эти требования, скажите себе: пусть уж лучше я буду самым ничтожнейшим из ничтожных, но буду доволен собой, тем, что я есть, нежели стану своим «идеалом», но растеряю на этом пути всякие остатки собственного душевного здоровья!

Позвольте себе быть «никем». Что в этом страшного? Перестаньте требовать от себя быть «лучшим». Зачем это вообще нужно? И если вы сделаете это, то будьте уверены: счастье вам гарантировано, тем более что, приняв эту ужасную альтернативу, которой вас пугает ваша депрессия, вы почувствуете себя сильным и свободным человеком. Чтобы увидеть, что все ваши самоуничижительные оценки – лишь блеф депрессии, достаточно просто перестать бояться собственной «несостоятельности». И как только этот страх ретируется, вы перестанете себя чувствовать несостоятельным. Вы освободитесь от иллюзии «идеала» для нормальной и полноценной жизни.

Вторая проблема здесь – это чувство вины за содеянные ошибки. Но бог мой, кто из нас не совершал в своей жизни ошибок, кто не делал глупостей, кто не поступал так, как не следовало было поступать?! Все мы делали ошибки, все мы делали глупости, всем нам есть за что повиниться. Однако же разве следует делать из этого трагедию? Разве логично верить собственной депрессии? Нет, право, стремление к совершенству, к непогрешимости – это самый большой из возможных грехов! Ведь именно таким образом мы подставляем сами себя, и только это может рассматриваться как серьезная и непростительная ошибка!

Что ж, относительно ошибок остается констатировать факт: требовать от себя непогрешимости просто нельзя, мы совершали, совершаем и будем совершать ошибки. Это абсолютно естественно! И более того: мы, как известно, расплачиваемся за свои ошибки, так что в целом имеем на них полное право. Дать себе право на ошибку – это наиважнейшие условие выхода из депрессии, и условие, согласитесь, совершенно справедливое!

И наконец, последнее: желание осчастливить окружающих… О чем мы думаем в своей депрессии? Мы думаем о том, что наши близкие несчастны по нашей вине, что мы буквально обрекли их на самые разнообразные страдания и муки. Но разве же это не глупость?

Во-первых, кто сказал, что они действительно несчастны? Как правило, это чудовищное и ничем не оправданное преувеличение, а самый несчастный во всем этом «кордебалете» – как раз сам винящийся.

Во-вторых, как вообще можно кого бы то ни было осчастливить, если он сам этого не захочет, а если захочет, то вообще что может ему помешать?! Мы, такие «ничтожные» и «ничего из себя не представляющие»? Право, если вы так думаете, то действительно серьезно переоцениваете свои возможности! И лечиться в этом случае нужно не от депрессии, а от мании величия!

В-третьих, достаточно странно думать, что окружающие непременно должны быть счастливы! Оставьте им право выбора, перестаньте их вынуждать! Что это вообще за такая странная идея – взять и потребовать от человека, чтобы он непременно был счастлив?! Если кто-то хочет быть несчастным (а счастлив человек или нет – это его личное дело), то кто имеет право ему помешать, почему вы думаете, что у вас есть это право?!

Давайте начнем с себя, давайте попробуем сначала себя сделать счастливыми, а уж потом будем думать, стоит ли нам браться за остальных. Впрочем, если мы сами будем счастливы, это, поверьте, будет большим счастьем для тех, кому мы дороги. И подобный подход к решению сфинксовой задачки «счастья наших близких» абсолютно оправдан, тогда как всякий иной, тем более насильственный, – чистой воды сумасшествие.

Да, депрессия – это великая обманщица! Она рисует нам недостижимый, невозможный, а главное, абсолютно нелепый идеал. Мы, разумеется, не можем ему соответствовать (и слава богу!), испытываем поэтому чувство глубокого разочарования в себе, начинаем винить себя, а потом почему-то удивляемся своему скверному настроению! Короче говоря, если вы действительно хотите управиться со своей депрессией, вы просто обязаны привлечь на свою сторону здравый смысл, здравое рассуждение, а главное – умение разделять реальность и пустовесную фантазию! А чувство вины – это химера, это игра в прятки с самим собой, это в конечном счете оборотная сторона нашей мании исключительности, точнее сказать – мании величия. С этим пора покончить, пора уже позволить себе быть свободным и довольным жизнью человеком, мы имеем на это полное право, даже если сами себя виним и отказываем себе во всем, в особенности – в здравомыслии.

Занятие 18. Дайте вольному волю! После того как вы научились себя самоподкреплять, после того как вы перестали себя, прямо скажем, гнобить (а как иначе назвать наши депрессивные мысли о самих себе?), после того как вы, выдержав удар депрессии, встали на ноги, настало время решить очень важную для каждого из нас проблему. Имя этой проблемы – агрессия…

Люди, находящиеся в депрессии, мучающиеся сниженным настроением, переживающие тяжелые психологические стрессы, по сути своей напоминают раненого зверя, которому больно, который на самом деле ужасно разозлен, потому что это единственный способ для него – защищаться. А защищаться ему, учитывая его уязвимое положение, необходимо самым серьезным образом! И всякий раз, когда мы сталкиваемся с какой-нибудь проблемой или трудностью (а у человека, находящегося в депрессии, проблем и трудностей хоть отбавляй!), мы раздражаемся, напрягаемся, злимся.

Вспомните, как реагируют на неприятности маленькие дети, которые еще не научились скрывать свои эмоции. Вам кажется, что они сразу же, столкнувшись с проблемой, плачут? Отнюдь! Сначала они дерутся, они недовольны, что им не дали того, что они хотели, они, иными словами, демонстрируют агрессию. Потом, когда они станут повзрослее, они научатся вести себя иначе, научатся сдерживать свое недовольство.

Да, изначально, на первом году жизни, дети реагируют на неприятности плачем. Потом на смену плачу придет агрессия. Ребенок, возможно, будет продолжать плакать в аналогичных ситуациях, но мы сможем отчетливо ощутить в этом плаче раздражение и даже злобу. Еще позже ребенок научится и вовсе скрывать свои чувства – оскорбленный, обиженный, униженный, он будет терпеть, а потом тихо плакать в подушку. Но в действительности это будет все то же самое раздражение, преобразованное теперь в отчаяние. И, разумеется, вся эта динамика, по большей части, – не от хорошей жизни.

Наше общество агрессию не приветствует, она у нас табуируется, мы считаем, что это нехорошо, и учимся находить какие-то обходные маневры с целью спрятать, загнать собственное раздражение внутрь. Нехорошо так нехорошо – будем как-то выходить из положения. Однако же нам следует помнить, что за любые действия супротив умысла природы природа наказывает.

Если бы мы умели переводить это внутреннее напряжение, это свое раздражение в некую конструктивную деятельность, то, вероятно, беды бы не было. Но нас этому не учили, от нас требовалось подавлять, прятать свое раздражение. Кстати сказать, вам этот механизм ничего не напоминает? Я думаю, что напоминает. Именно так депрессия справляется с тревогой! Не так ли она справляется и со своим раздражением, если учесть, что тревога возникает у животного, находящегося в неприятном состоянии, которое, как нетрудно догадаться, естественным образом обозляет его?

Человеку, находящемуся в депрессии, больно, у него внутренняя, душевная боль. Депрессия – тягостное чувство, с ним тяжело и плохо. А когда нам больно, когда нам тяжело и плохо, мы начинаем автоматически защищаться, причем агрессивно, как делает это раненый зверь. Однако агрессия в нашем обществе не приветствуется, да и мы сами, будучи частью этой культуры, всячески пытаемся ее сдерживать. Но если что-то родилось, то просто так не умрет. Вот эта агрессия и направляется нами вовнутрь, возникает аутоагрессия. Результат соответствующий: нам плохо – мы злимся – на кого эту злобу потратить, не знаем – колотим себя – нам становится еще хуже – мы еще больше злимся… Вот такая история.

И вот именно эта неспособность проявить свое несогласие с тем или иным фактом, невозможность реализовать свою агрессию, неумение направить ее в конструктивное русло и становится одним из ключевых факторов, способствующих развитию нашей депрессии. Агрессия – это способ активного изживания неприятностей, мы нападаем, чтобы устранить причину своего страдания. Но поскольку подобное поведение в нашем обществе не приветствуется, нам приходится изыскивать иные способы избавления от проблем. Депрессия же предлагает такой способ – спрятаться, уйти, затаиться.

Казалось бы, что тут сложного – давай, формулируй свою позицию, отстаивай ее, проводи свою точку зрения в жизнь! Имеешь право! Но нет, мы не приучены, нам неловко, неудобно, страшно. Мы вынуждены прятать свое недовольство, скрывать свое раздражение, но от этого нам становится только хуже, мы еще больше раздражаемся и таким образом заходим на новый виток.

И все почему? Потому что в какой-то момент нам не хватило мужества и здравого смысла, чтобы сказать: меня не устраивает вот это и вот это; за подобную нерешительность мы потом и расплачиваемся. Вот простой пример. Женщина пребывает в ужасной злобе на мужа по весьма в целом нехитрой причине. Он имеет привычку покурить вечерком в постели, а затем приступает к супружеским отношениям. Она же этот сигаретный запах изо рта не переносит, но сказать своему мужу об этом не решается. Ей кажется, что он должен сам догадаться, однако же на самом деле ей ничего не кажется, она просто таким замысловатым образом уходит от необходимости сообщить мужу о своем недовольстве.

В действительности ничего страшного, рокового и противоестественного во всем этом нет. Есть варианты решения этого вопроса, обсуждение этой проблемы – никакой не криминал. Скажи, озвучь, сформулируй свои пожелания, а духу не хватает!

Казалось бы, что тут такого, простые слова, доброжелательное отношение: «Дорогой, милый, любимый, я очень хорошо к тебе отношусь, я на все согласна, хочу очень, но вот есть одно обстоятельство… Этот запах сводит на нет все мое сексуальное влечение, может быть, мы сможем найти какой-то выход?» Но нет, силушки не хватает, раздражение в ней копится, агрессия и напряжение нарастают.

Проблема-то, право, и выеденного яйца не стоит! А каковы ее последствия: у женщины тотальное разочарование в мужчине и хроническая сексуальная неудовлетворенность. Это накладывает свой отпечаток на всю систему их отношений, она же вдобавок себя еще и корит за это раздражение, а также думает, что жизнь ее кончилась, прошла даром, прожита, причем так бездарно! В результате у нас формируется порочный круг житейской, бытовой психопатологии. Что ж, лучшего лакомства для депрессии не найти…

Нам же остается ее этого лакомства лишить, научившись, во-первых, идентифицировать собственное раздражение, во-вторых, разрешив себе проявлять собственную агрессию, и, в-третьих, наконец реализовывать ее напряжение, перекладывая его в конструктивное русло сотрудничества с теми, кто нам дорог.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

 

Данные повторного обследования

 

ФИО Активность Самочувствие Настроение Средние значения
1 Астапенко Е.П. 5 3 4 4
2 Медиронова А.К. 5 4 4 4,3
3 Бобрович Т.А. 4 3 5 4
4 Алейникова Л.В. 5 5 5 5
5 Козловская Л.З. 5 5 5 5
6 Морозова Т.В. 6 3 4 4,3
7 Юшкевич С.А. 4 3 5 4
8 Клешенок З.А. 5 5 4 4,7

 

 

 

Насколько публикация полезна?

Нажмите на звезду, чтобы оценить!

Средняя оценка 5 / 5. Количество оценок: 1

Оценок пока нет. Поставьте оценку первым.

Так как вы нашли эту публикацию полезной...

Подписывайтесь на нас в соцсетях!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Translate »
error: Content is protected !!